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Impacto Interno foi discutido por Walch et al. em 1992 e aplicado ao ombro de lançamento por Jobe e outros pouco depois. Com extrema rotação externa na abdução, o contato é feito entre a tuberosidade maior e a borda glenoidal póstero-superior. Com o contato repetitivo, ocorre lesão nas estruturas adjacentes do manguito rotador e do labrum póstero-superior. O impacto interno ocorre na fase tardia do movimento de arremesso. A entidade clínica é exacerbada pela flacidez anterior, perda da translação posterior normal na articulação glenoumeral e diminuição da retroversão umeral.
Cem por cento (6 de 6) dos nossos pacientes, todos com impacto interno clinica e cirurgicamente comprovado, contra 27% (4 de 15) dos pacientes controle mostraram irregularidade da face inferior do manguito rotador, como sinal anormal, lacerações, ou ambos, como resultado deste impacto nos exames pré-operatórios de RM nas imagens coronais oblíquas e sagitais oblíquas. Davidson et al. afirmaram que o impacto interno ocorre quando o braço está na posição de abdução de 90° e rotação externa completa. Entretanto, o contato entre o manguito rotador e a glenóide póstero-superior pode ser um achado fisiológico normal; o impacto interno é diagnosticado quando a patologia ocorre no manguito rotador e no labrum como resultado de contato excessivo.
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Fig. 6A – homem de 20 anos de idade. A RM mostra melhora significativa nas alterações císticas da cabeça umeral após o paciente ter sido submetido a cirurgia corretiva de impacto interno. A imagem de RM pré-operatória com spin-echo rápido axial em T2 mostra alterações císticas proeminentes na cabeça umeral próximo aos locais de fixação dos tendões do supraespinal e infraespinal (seta).
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Fig. 6B – homem de 20 anos de idade. A RM mostra melhora significativa nas alterações císticas da cabeça umeral após o paciente ter sido submetido a cirurgia corretiva de impacto interno. A imagem de RM pós-operatória de spin-echo rápido axial em T2 mostra resolução quase completa das alterações císticas da cabeça umeral (seta).
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Clinicamente, os pacientes apresentam dor póstero-superior no ombro que às vezes está associada à instabilidade anterior. Esta entidade ocorre mais comumente em atletas que consistentemente colocam seu ombro na posição de abdução e rotação externa, tais como jogadores de beisebol, tenistas, nadadores e arremessadores de dardo. A dor e instabilidade são mais pronunciadas com o braço na posição máxima de abdução e rotação externa no início da fase de aceleração do movimento frontal do braço.
Em nosso estudo, quatro dos seis pacientes apresentaram sinais de frouxidão capsular excessiva do ombro com instabilidade anterior e translação anterior da cabeça umeral. Durante os movimentos de arremesso aéreo, o manguito rotador e a função da cápsula do ombro para posicionar e estabilizar a cabeça umeral dentro da glenóide. A flacidez é uma ocorrência fisiológica normal nos ombros. Os jogadores de beisebol têm rotineiramente laxidão glenoumeral. A patologia ocorre quando há frouxidão excessiva, resultando em instabilidade anterior e tradução do úmero. Na literatura anterior, tem sido sugerido que a frouxidão excessiva da articulação glenumeral com tradução anterior do úmero pode resultar em impacto interno com trauma no manguito rotador, labrum glenoidal e cabeça umeral.
A frouxidão do ombro foi anteriormente tratada apertando a cápsula do ombro com capsulorrafia térmica, mas o tratamento atual geralmente consiste em plicatura capsular. O tratamento do manguito rotador anormal e do labrum sem corrigir a frouxidão excessiva do ombro resultou em resultados cirúrgicos marginais e, portanto, causou atrasos no retorno dos atletas à competição. Payne et al. descobriram que a taxa de retorno à competição do atleta arremessador (por exemplo, jogador de beisebol) com frouxidão excessiva do ombro e tradução umeral anterior associada é de apenas 40%. Jobe e Pink também encontraram maus resultados nesta população de pacientes quando a frouxidão excessiva do ombro não foi corrigida na cirurgia.
Cem por cento dos nossos pacientes contra 13% dos pacientes de controle apresentaram sinal ou morfologia anormal, como desgastes ou lacerações (ou ambos) do labrum póstero-superior. Walch et al. relataram uma incidência de 71% de lesões labrais póstero-superiores em seus atletas arremessadores, e Paley et al. relataram uma incidência de 88%. Os arremessadores podem adquirir a estanqueidade capsular póstero-inferior que desloca a cabeça umeral postero-superior dentro da glenóide durante a abdução e rotação externa. Essas forças de cisalhamento aumentadas no labrum póstero-superior podem levar a um aumento da incidência de alterações degenerativas póstero-superiores nesses atletas .
As alterações semelhantes a quistos na cabeça umeral são uma ocorrência consistente em pacientes com impacto interno do ombro. Cem por cento dos nossos pacientes contra 27% dos pacientes controle mostraram alterações císticas dentro da cabeça umeral póstero-superior no local de fixação do tendão infraespinhoso e nas fibras posteriores do tendão supraespinhoso. Essas alterações císticas estão localizadas em uma posição mais posterior na cabeça umeral do que é tipicamente visto na patologia do manguito rotador. Postulamos que existe uma causa vascular para estes cistos umerais. O contato excessivo da cabeça umeral com a glenóide pode resultar em um processo inflamatório com aumento da vascularidade, levando eventualmente a essas alterações císticas. Sugerimos que a melhoria da mecânica do ombro após uma cirurgia corretiva bem sucedida resulta em diminuição da inflamação e resolução da hipervascularidade seguida pela cicatrização das alterações semelhantes aos cistos ósseos, que podem, de fato, representar canais vasculares. Imagens de RM pós-operatórias de nossos pacientes mostraram desaparecimento das lesões císticas da cabeça umeral em comparação com os exames pré-operatórios de RM que suportam essa teoria (Fig. 6A e 6B).
As lesões císticas da cabeçaumeral são observadas com freqüência nas imagens do ombro. As devidas a impacto interno estão localizadas posteriormente no úmero. A causa desses cistos no manguito rotador não é clara, e podem resultar de impacto ou tração. Entretanto, dado que as lesões no impacto interno se resolvem após a cirurgia, teorizamos que é uma causa reversível, como uma causa vascular ou inflamatória. A constelação de achados de alterações semelhantes a cistos posteriores juntamente com as alterações no manguito e no labrum póstero-superior deve sugerir impacto interno.
Na literatura anterior, o desbridamento do manguito rotador artroscópico foi recomendado para tratar lesões do manguito rotador de espessura parcial abaixo da superfície e lesões labrais superiores. Esta cirurgia seria incompleta para um paciente com impingement interno. O impacto interno é uma entidade importante para o diagnóstico devido às implicações cirúrgicas, que influenciam o resultado para o paciente. Dois dos nossos seis pacientes foram prospectivamente diagnosticados com impacto interno com base nos achados da ressonância magnética e na história clínica. A artrografia por RM, embora não seja necessária para o diagnóstico de impacto interno, torna mais evidentes as lacerações da face inferior do tendão do infra-espinhoso. A identificação desta laceração da sub-superfície poderia alertar o radiologista para achados adicionais para sugerir o diagnóstico de forma mais confiante. É importante alertar o cirurgião para os achados da RM de impacto interno, para que a patologia pertinente e apropriada seja abordada na cirurgia. Um resultado mal sucedido pode resultar no encurtamento da carreira de um atleta e na diminuição da qualidade de vida do não-atleta.
Budoff et al. concluíram que as lesões do beijo das rasgões do manguito rotador inferior da superfície e as lesões labiais póstero-superiores poderiam possivelmente ser explicadas por outros mecanismos que não o impacto interno, pois notaram essa mesma constelação de lesões em sua população geral de pacientes. Nós não observamos esses achados em nossa população de controle. Esses pesquisadores argumentaram que pacientes atléticos recreativos não assumem rotineiramente a posição de abdução extrema e rotação externa e, portanto, é pouco provável que experimentem forças significativas de impacto interno. Nossos pacientes eram atletas de elite e apresentavam sintomas provavelmente por terem experimentado forças significativas de impacto interno. Tirman et al. mencionaram que o impacto do manguito rotador no labrum glenoidal póstero-superior é uma causa de dor posterior no ombro de atletas arremessadores. Entretanto, concluíram que, além das anormalidades da medula óssea, os achados na RM não foram confiáveis para a detecção de impacto glenoidal póstero-superior.
Em conclusão, embora nosso estudo tenha um pequeno número de pacientes, uma limitação do estudo, encontramos a constelação de achados de lesões parciais da face inferior do manguito rotador no aspecto posterior, juntamente com anormalidade labial póstero-superior e alterações semelhantes a cistos posteriores na cabeça umeral é diagnóstico de impacto interno.