DISCUSSÃO
Nosso estudo abordou muitos dos problemas associados ao seguimento a longo prazo de uma doença incomum.
As crianças estudadas fazem parte de uma coorte tratada em uma escala de tempo estreita, e há um número suficiente para tirar conclusões estatisticamente válidas. Utilizamos ferramentas de avaliação padrão baseadas na população como um todo. O exame foi realizado em uma idade em que foi possível obter a cooperação das crianças e, portanto, obter escores confiáveis obtidos com os testes específicos utilizados. O uso de controles eliminou muitos confusos, particularmente aqueles relacionados à pré-maturidade. Nós restringimos o acompanhamento aos organismos infectantes mais comuns para evitar os possíveis efeitos de confusão das infecções mais raras no quadro geral.
Desde a época da doença aguda em nossos casos, a mortalidade melhorou, mas não a morbidade.15,16 Portanto, não é irrazoável supor que a natureza de qualquer problema persistente permanecerá inalterada, mesmo que o número de crianças afetadas tenha mudado.
Consideramos os resultados nas áreas de habilidades particulares testadas, bem como um resultado composto geral. Os resultados gerais dos nossos casos foram significativamente piores do que os de qualquer um dos grupos de controle. Os resultados são semelhantes a várias séries relatadas entre 1965 e 1991.2,3,7,8 Foram observados resultados graves em 9-15% dos sobreviventes com seqüelas moderadas mas significativas em aproximadamente mais 10%. Não houve uma tendência temporal apreciável para uma melhoria nos resultados durante este período. Um estudo mais recente com bebês com menos de 1500 g de peso ao nascer mostrou que 41% tinham seqüelas neurológicas importantes.9 Nossos próprios números confirmam que os bebês menores representam um grupo muito mais vulnerável. Isto reflecte-se nos resultados globais e não nos testes motores e psicométricos, uma vez que os bebés mais severamente afectados foram incapazes de realizar estes testes. A meningite, no entanto, parece acrescentar às sequelas relatadas para bebês de muito baixo peso ao nascer que não tiveram meningite.17-20
Demos mostras de um comprometimento definitivo na função cognitiva. Devido ao seu pequeno número, estudos anteriores não mostraram o mesmo grau de significância no comprometimento do QI que as nossas séries. Alguns estudos mostram um grau quantificável de comprometimento intelectual que ocorre em cerca de um terço dos sobreviventes,3-5,8 mas outros não.7 As crianças com comprometimento que revisamos, em sua maioria, estavam na categoria leve/normal do resultado geral, porém, devido ao comprometimento cognitivo, permanecem em risco de dificuldades educacionais. O estudo de bebês de muito baixo peso ao nascer com meningite mostrou um grau mais pronunciado de comprometimento cognitivo.9 Vimos poucos casos nesta categoria para realizar uma análise semelhante.
Mostramos um comprometimento quantificável significativo na função motora, que existia mesmo em alguns dos casos moderadamente afetados. A função motora bruta foi ligeiramente mais afetada do que a função motora fina nos sub-testes de mABC. Isto não foi completamente avaliado em outras séries. A deficiência na integração visual-motora foi observada naqueles com sequelas graves por um estudo, sendo que outros testes da função motora fina foram normais. A função motora bruta não foi quantificada neste estudo.7 Outros não quantificaram a função motora em qualquer grau naquelas crianças que são clinicamente normais.2,3,5,8 A deficiência foi demonstrada em bebês de muito baixo peso ao nascer com meningite,9 e há uma tendência a um resultado motor mais pobre em nossos bebês de muito baixo peso ao nascer (tabela 6). Entretanto, essa tendência também está presente, em grau semelhante, nos controles pareados.
Em nosso estudo, realizamos um exame neurológico clínico padrão. Foram identificadas crianças com um déficit neurológico específico, como hemiparesia, mas não foi identificada deficiência motora funcional. A falta de diferença entre casos e controles com o escore de Zurique pode ser porque esses movimentos foram examinados individualmente, enquanto no mABC foi necessária uma maior integração de movimentos complexos. Essas observações destacam a necessidade de uma avaliação formalizada da função motora integrada, com ferramentas apropriadas, caso se pretenda identificar déficits.
Nosso estudo não mostrou diferença no resultado motor, intelectual ou geral entre casos GBS e Gram negativos. Na série relatada por Franco et al,3 os casos de GBS fizeram pior em termos cognitivos do que os casos de Gram negativos, embora houvesse apenas 19 casos examinados e não houvesse diferença no resultado geral. Em outro estudo os casos de Gram negativos pioraram.4
As outras medidas de desfecho como perda auditiva neurossensorial, epilepsia e hidrocefalia também estiveram amplamente em linha com outros estudos. Felizmente elas parecem ocorrer em um número muito pequeno de casos, mas precisam ser consideradas em todos os sobreviventes. Como não fomos capazes de testar formalmente a audição de cada criança, algumas crianças com perda auditiva leve podem não ter sido identificadas, mas é improvável que a deficiência moderada a grave tenha sido negligenciada. A deficiência visual foi semelhante à dos bebês de controle hospitalar. Pode haver um efeito de prematuridade, embora houvesse muito poucas crianças para analisar completamente.
Nossos exames não incluíram uma avaliação comportamental ou psicológica, nem foram registrados os desempenhos educacionais reais das crianças. Nossa estimativa de um terço dos casos que necessitam de apoio educacional adicional, se somados aos problemas motores documentados, podem, portanto, subestimar os problemas.
Existem problemas metodológicos potenciais em nosso estudo que estariam presentes em muitos estudos grandes.
Não recrutamos muitos controles de GP em relação ao número de casos e ao número de controles hospitalares. Houve, no entanto, o suficiente para a análise estatística. A semelhança dos controles hospitalares com os controles de GP em seus resultados reforça a hipótese de que nossos casos foram prejudicados principalmente por causa de sua meningite e não apenas por causa de sua prematuridade.
A necessidade de recrutar alguns controles hospitalares de bebês nascidos no Queen Charlotte’s Hospital, ao invés do hospital de um caso índice, introduziu um possível viés. O possível viés na classe ocupacional tem sido controlado para dentro da análise estatística. Outros resultados não foram distorcidos por esses controles – por exemplo, o QI médio para controles hospitalares caiu para 98,6 de 99,4 quando não foram incluídos. Esta alteração não afectou a análise global.
Perdeu-se um número de crianças a acompanhar. Os dados agudos que mantivemos sobre estas crianças não nos permitiram estimar o seu resultado para termos uma ideia de se elas iriam alterar as nossas conclusões. No entanto, consideramos uma taxa de acompanhamento de 78% daqueles com detalhes de contato um bom número no contexto de uma coorte nacional.
Apesar das diferenças observadas entre os casos e controles, a grande maioria das crianças foi considerada normal pelas suas famílias. Suas habilidades funcionais geralmente permaneceram dentro dos limites da normalidade, embora inclinadas para a extremidade inferior. As 89% das crianças não pertencentes à categoria grave tinham uma boa qualidade de vida. Isto deve ser tido em conta quando se aconselha os pais na situação aguda. No entanto, continua sendo preocupante que os problemas funcionais possam se tornar socialmente mais significativos à medida que as crianças envelhecem.
Não fomos capazes de incorporar informações em nossos resultados para estimar o prognóstico da doença aguda, pois nossos dados não foram suficientemente detalhados. Outros estudos foram capazes de considerar tais dados, e os escores de risco para resultados foram produzidos a partir de resultados históricos.10 Outros estudos prospectivos seriam úteis.
Podemos concluir, portanto, que cerca de 10% dos sobreviventes da meningite neonatal necessitarão de acompanhamento e tratamento multidisciplinar significativo, médico, social e de desenvolvimento, como resultado de seus graves resultados. Outros 10-20% necessitarão de um contributo menos significativo mas importante para os problemas ligeiros a moderados. Todos os sobreviventes necessitam de uma triagem inicial para condições médicas tratáveis, tais como hidrocefalia ou surdez. É necessária uma avaliação abrangente do desenvolvimento antes da entrada na escola, para identificar seqüelas menos evidentes, mas importantes. Um acompanhamento puramente médico não é um método apropriado de cuidados continuados para os sobreviventes de meningite neonatal.