No matter age, raça, habilidade física ou níveis de atividade, lesões no manguito rotador são uma das causas mais comuns de dor no ombro. Só nos Estados Unidos, mais de 6 milhões de pessoas procuram cuidados médicos a cada ano para problemas no ombro. Encontrar um tratamento confiável para a dor e suas causas fundamentais, incluindo a dor relatada pelos pacientes em recuperação da reconstrução pós-cirúrgica do manguito rotador, apresenta um conjunto muito real de desafios.
História e Aspectos do Tratamento
Para aqueles menos familiarizados com o campo, estamos fornecendo uma breve declaração relativa às opções de tratamento e resultados apenas para fins informativos. Quase 100 anos se passaram desde o primeiro relatório de reparação do manguito rotador em 1898 por W. Muller . Hoje, além das técnicas artroscópicas fechadas e semi-fechadas, estão disponíveis várias soluções para formas prolongadas de lesões difíceis do manguito rotador. É inevitável nas lesões degenerativas crónicas com atrofia muscular que haja perda de função. O tratamento das lesões maciças do manguito rotador deve ser adaptado às necessidades individuais do paciente e aos parâmetros pré-operatórios para se obter o melhor resultado. Resumidamente, primeiro o cirurgião do ombro tem de determinar se é possível uma reparação transóssea directa. Se não houver tecido remanescente suficiente, o tecido é atrófico e o coto do tendão só pode ser reduzido com grande tensão, pode-se usar uma técnica de convergência de margem para fechamento parcial, realizar uma tendoplastia do bíceps, ou realizar transferências tendinosas locais com o músculo subescapular ou infraespinhoso. Além disso, se o defeito não puder ser suficientemente fechado, por exemplo, pacientes idosos com baixa demanda podem ser tratados com tubercleplastia/descompressão subacrominal, enquanto pacientes com menos de 60 anos com maior demanda devem receber transferências musculares e tendinosas. É importante que se façam todos os esforços para realizar a reconstrução anatômica precoce em pacientes jovens, bem como para reduzir a dor, já que a função do manguito rotador é de importância significativa na força de trabalho. Em pacientes mais jovens, por exemplo, um defeito póstero-superior equilibrado pode ser reconstruído por uma transferência muscular deltóide, em contraste com um desequilibrado, que é melhor tratado com uma transferência ativa do músculo latissimus dorsi e tendão. Geralmente, os defeitos anteriores podem ser tratados pela transferência do músculo peitoral. No entanto, se a cabeça umeral estiver migrada de forma superior, se houver sinais de osteoartrose e se o paciente tiver mais de 70 anos, uma prótese inversa pode ser implantada como um procedimento de salvamento. Tem havido muitas revisões relativas tanto ao tratamento como aos resultados clínicos, incluindo o tratamento de lacerações isoladas do tendão do subescapular; lacerações maciças e reparação artroscópica assistida do manguito rotador, bem como reparação artroscópica do manguito rotador com fixação em fila dupla. Interessantemente, uma avaliação prospectiva do efeito da integridade do manguito rotador no resultado da reparação aberta do manguito rotador encontrou evidências para apoiar a reparação aberta do manguito rotador como uma técnica eficaz que restaura a excelente função do ombro.
Anatomia
O manguito rotador é composto por quatro pequenos músculos e suas ligações musculotendinosas, actuando como estabilizador dinâmico da articulação glenoumeral. Estes músculos funcionam como um complexo, em vez de individualmente. Muitas vezes as pessoas lesionam um membro em particular do manguito rotador, no entanto a maioria das lesões envolve normalmente mais do que um músculo (Figuras 1 e 2). O músculo subescapular é inervado pelo nervo subescapular e tem a sua origem na escápula. Ele gira internamente o úmero e se insere na tuberosidade umeral menor. O supraespinal e o infraespinal são ambos inervados pelo nervo supra-escapular, originam-se na escápula e se inserem na tuberosidade maior. O supraespinal abduz a cabeça umeral e age como um depressor da cabeça umeral, enquanto o infraespinal gira externamente e estende horizontalmente o úmero. Os teres menores são interiorizados pelo nervo axilar, originam-se na escápula e inserem-se na tuberosidade maior, girando externamente e estendendo o úmero. O espaço subacromial encontra-se sob o acrômio, o processo coracoide, a articulação acromioclavicular e o ligamento coracoacromial. Uma bursa no espaço subacromial fornece lubrificação para o manguito rotador. As figuras 1 e 2 mostram a anatomia do manguito rotador anterior e posterior, respectivamente.
Anatomia do manguito rotador, anterior.
Anatomia do manguito rotador, posterior.
O espaço entre a superfície inferior do acrômio e o aspecto superior da cabeça umeral é chamado de intervalo de impacto. Este espaço é normalmente estreito e é maximamente estreito quando o braço é abduzido. Qualquer condição que reduza ainda mais este espaço pode causar impingement. O impacto pode resultar da compressão extrínseca ou da perda de competência do manguito rotador. A dor por qualquer causa, como uso excessivo ou ferimentos, como movimentos repetitivos de actividades desportivas, tarefas de trabalho ou tarefas diárias, pode levar ao desuso ou fraqueza do manguito. A fraqueza resulta em migração cefálica da cabeça umeral devido à perda de depressões.
Dificuldades críticas: Doenças crônicas e medicamentos para dor
A anatomia e biomecânica do ombro sempre guiam a história e o exame físico para o diagnóstico e tratamento adequados das lesões do manguito rotador. Ainda há controvérsia sobre quando a cirurgia do manguito rotador é recomendada, de acordo com Bytomski & Black tal, o tratamento cirúrgico é geralmente reservado para casos refratários que tenham esgotado as medidas conservadoras, incluindo regimes de antiinflamatórios não esteróides (AINEs), injeções de corticosteróides e terapia de reabilitação funcional. Em essência, as medidas conservadoras são geralmente avaliadas cuidadosamente pelo médico assistente Vários estudos documentaram altas taxas de sucesso após o tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador de 1-5 cm de espessura total. Entretanto, como Van Linthoudt et al. encontraram, a duração média dos sintomas pós-cirúrgicos de 12 meses (variação, 3-48 meses) e o tempo médio de recuperação da força do ombro (75% do valor antes da laceração) avaliado por pacientes de 10 meses pode ser assustador, não importando o nível de desconforto. Além disso, apenas 25% dos pacientes estudados por Van Linthoudt que foram submetidos a um tratamento cirúrgico de ruptura total do manguito rotador apresentaram uma melhor amplitude de movimento seis anos após a cirurgia. Historicamente, resultados ainda menos favoráveis e previsíveis foram encontrados no tratamento de rasgos maciços (>5 cm) em comparação com rasgos pequenos e médios; determinar o tratamento mais apropriado para um paciente com um rasgo maciço do manguito rotador pode ser um desafio por causa dos resultados inconsistentes. Contudo, de acordo com Jines e Savoie, trabalhos mais recentes usando a reparação artroscópica mesmo de rasgões grandes e maciços do manguito resultam em resultados bons a excelentes em 88% dos pacientes. Além disso, é bem sabido que nem todas as lesões maciças do manguito rotador têm resultados inconsistentes. De facto, Kim et al. concluíram no seu estudo que a reparação artroscópica de rasgões médios e grandes do manguito rotador de espessura total teve um resultado igual ao dos reparos artroscópicos tecnicamente mal sucedidos, que foram recuperados através da conversão para uma técnica mini – aberta. De facto, segundo estes investigadores, o resultado cirúrgico dependeu do tamanho da laceração e não do método de reparação.
Dada a natureza crónica observada da fase de recuperação em pacientes submetidos a reparação cirúrgica do manguito rotador, é importante notar que a dor crónica está consistentemente associada a incapacidade e angústia psicológica. No estudo da OMS, os doentes com dor crónica tinham uma probabilidade significativamente maior de experimentar limitações marcantes na actividade e de ter uma ansiedade ou distúrbio depressivo em comparação com os doentes sem dor crónica . Neste sentido, o manejo da dor e a recuperação da função perdida associada à reconstrução pós-cirúrgica do manguito rotador constituem um desafio significativo para o cirurgião ortopedista.
Interessantemente, a expectativa do paciente pré-operatório sobre o resultado da reconstrução pós-cirúrgica do manguito rotador influencia o resultado real. Uma análise multivariada rigorosa controlando para idade, sexo, tabagismo, status de compensação do trabalhador, duração dos sintomas, número de operações anteriores, número de comorbidades, tamanho do rasgo e técnica de reparo confirmou que maiores expectativas eram um preditor independente significativo tanto de melhor desempenho em um ano quanto de maior melhora em todas as medidas testadas. Esta observação, aliada à conhecida natureza crônica da recuperação pós-operatória da reconstrução do manguito rotador, deu o impulso para desenvolver um tratamento de longo prazo e um programa de adesão do paciente através do acompanhamento e cuidado contínuo do paciente. Assim, a terapia simples, por si só, com qualquer modalidade de tratamento, farmacológica e/ou manipulação física, deve ser associada a uma interação moderada a forte do paciente.
O tratamento de pacientes com dor crônica, como freqüentemente observado nas lesões do manguito rotador, geralmente envolve medicação prescrita, como opióides, uma abordagem que pode reduzir a dor, mas que muitas vezes não melhora a função, e também está associada a conseqüências adversas significativas, como dependência de opióides, hiperalgesia induzida por opióides, disfunção cognitiva e supressão do sistema imunológico. Programas de fisioterapia e exercícios físicos podem aliviar alguns tipos de dor, embora a adesão seja muitas vezes um problema. Existem 38.122 estudos de dor relacionada a procedimentos pós-operatórios na PUBMED. Além disso, existem 30 estudos especificamente relacionados à dor e cirurgia reconstrutiva do manguito rotador.
H-Wave Device
Durante as duas últimas décadas, os pesquisadores têm se interessado cada vez mais no controle da dor e na restauração da função através da estimulação elétrica. Uma área desta investigação tem-se concentrado no dispositivo H-Wave® (Electronic Waveform Lab, Inc, Huntington Beach, CA, EUA). O objectivo do dispositivo da Onda H é reduzir ou eliminar a dor crónica e a inflamação. Este objectivo pode ser alcançado através de quatro mecanismos: em primeiro lugar, através de mudanças intersticiais de fluido produzidas a frequências muito baixas (1-2 Hz) por estimulação directa das fibras musculares esqueléticas de pequeno diâmetro e dos músculos lisos do sistema linfático. Esta estimulação produz longas contrações rítmicas destes tipos musculares específicos, que podem eliminar o acúmulo de proteínas que são fonte de inflamação: um importante componente de dor e incapacidade associada em pacientes com trauma ou lesão crônica. Em segundo lugar, o dispositivo da Onda H também produz efeitos anestésicos/analgésicos profundos quando utilizado em altas frequências (60 Hz), afetando a função da bomba de sódio dentro do nervo . Em terceiro lugar, pesquisas recentes com animais mostraram que a estimulação do músculo esquelético pelo dispositivo da Onda H produziu um aumento significativo na microcirculação, que era dependente do óxido nítrico. Quarto, o HWDS repetitivo para membros posteriores roedores produziu um aumento profundo e rápido no fluxo sanguíneo em função da angiogênese observada . Estes dois fatores obviam a possibilidade da SDCT repetitiva reduzir a inflamação e promover uma cura mais rápida e melhor recuperação devido à eliminação da acumulação de proteínas em condições pós-operatórias como a reconstrução do manguito rotador.
Recentemente nosso laboratório realizou uma meta-análise para rever sistematicamente a eficácia e segurança do dispositivo e programa da Onda H como um tratamento analgésico não-farmacológico na inflamação crônica dos tecidos moles e dor neuropática. Foram incluídos na análise cinco estudos relacionados ao alívio da dor, redução da medicação para a dor e aumento da função obtida com o dispositivo da Onda H. Os dados foram analisados utilizando o modelo de efeitos aleatórios, incluindo ajuste para avaliar a variabilidade, tamanho do estudo e viés no tamanho do efeito. Um total de 6535 participantes foi incluído na meta-análise. Os resultados indicam um efeito moderado a forte do dispositivo da Onda H em proporcionar alívio da dor, reduzindo a necessidade de medicação para a dor e aumentando a função. O efeito mais robusto foi observado para melhorar a função, sugerindo que o dispositivo da Onda H pode facilitar um retorno mais rápido ao trabalho e outras atividades diárias relacionadas .
Ratificação para Redução da Dor
Pain pode ser subtratado, contribuindo para a angústia, como relatado pela Organização Mundial da Saúde. A dor também pode ser tratada em excesso, contribuindo inadvertidamente para a toxicodependência, desvio de drogas e até mesmo a morte. Assim, primum non nocere-primeiro, não causar dano – não é facilmente alcançado no tratamento farmacológico da dor, particularmente na dor relatada cronicamente. Em 2008, Henn et al. concluíram em um estudo prospectivo de 125 pacientes com pedidos de indenização de trabalhadores relatando piores resultados, mesmo após controle por fatores de confusão (1.e. idade, demanda de trabalho, menores taxas conjugais, níveis de escolaridade, expectativas pré-operatórias) em comparação com pacientes sem remuneração de trabalhadores. Assim, uma vez que o estudo de Henn et al. fornece evidências de que a existência de um pedido de Indenização do Trabalhador retrata um resultado menos robusto após a reparação do manguito rotador estimulou o interesse em avaliar a Estimulação do Dispositivo de Onda H (H-Wave Device Stimulation – HWDS) para melhorar os resultados. Além disso, mesmo com a sofisticação ultra técnica de hoje, segundo Kasten et al., a cirurgia do ombro pode causar dores consideráveis. De acordo com dados de ensaios randomizados controlados, a anestesia local ou regional é recomendada para analgesia durante e após a cirurgia da extremidade superior. Este tratamento envolve opiáceos viciantes potentes e anti-inflamatórios não esteróides em uma abordagem de analgesia multimodal. Além disso, como a dor é profunda de acordo com uma meta-análise de ensaios randomizados controlados, recomenda-se um bloqueio interescaleno para analgesia durante e após a cirurgia do ombro. Outras recomendações incluem a fisioterapia no pós-operatório. Curiosamente, embora o uso de procedimentos artroscópicos para a maioria das condições do joelho produza dor relativamente leve e controlada, sabe-se que procedimentos artroscópicos para reparo e reconstrução do manguito rotador induzem dor mais significativa para o paciente durante a fase de recuperação e, portanto, continua sendo um grande desafio. O advento das bombas da dor foi inicialmente recebido com entusiasmo por muitos cirurgiões do ombro, mas levou a sérias complicações envolvendo a chodrólise. De fato, vários estudos que foram confirmados por um estudo de cartilagem bovina e de coelho sugeriram que existe uma condrotoxicidade significativa do bupivacano, um anestésico local comumente usado em bombas de dor .
Com isto em mente nosso laboratório, nas últimas duas décadas, tem procurado uma alternativa não-farmacológica para administrar a dor e restaurar a função perdida associada a estágios agudos, subagudos e crônicos de várias lesões e condições, assim como dor e função perdida associada à recuperação e reabilitação pós-operatória. As opções limitadas para o manejo da inflamação dos tecidos moles, dor neuropática e em particular a dor derivada de lesões do manguito rotador têm motivado a busca de terapias mais eficazes; o seguinte estudo é um exemplo dessa árdua busca.