Rabdomyolysis due to Multiple Wasp Stings

Abstract

Wasp sting is a relatively common arthropod assault, but is sometimes fatal because of anaphylaxis. A rabdomiólise é uma condição grave, com destruição dos músculos estriados, e pode ser induzida por várias causas, como drogas, ataques cardíacos, síndrome de CRASH e mordidas de víboras. A envenenação em massa por picadas múltiplas de vespa também pode causar rabdomiólise seguida de insuficiência renal aguda, embora seja extremamente rara. Relatamos aqui um caso que teve uma reação anafilática e rabdomiólise devido a múltiplas picadas de vespa.

1. Introdução

Rabdomiólise devido a picadas de vespa é uma condição bastante rara e é causada por envenenamento em massa por vespas múltiplas. Embora a anafilaxia apareça rapidamente, uma vez que a rabdomiólise tem um início lento, são necessários cuidados e uma avaliação laboratorial repetida e verificação da dor muscular em caso de múltiplas picadas de vespas. O diagnóstico precoce e a hidratação ótima foram eficazes para rabdomiólise.

2. Apresentação do caso

Um homem japonês de 75 anos foi picado por vespas na cabeça e nas extremidades enquanto cortava uma árvore no campo. Ele foi encaminhado para nossa clínica por causa de uma dor de cabeça e dores fortes nos locais de picadas. Um total de 15 marcas de picadas com necrose central e eritema circundante foram encontradas em sua cabeça e extremidades (Figura 1). Ele estava consciente (Glasgow Coma Score de 14), mas tinha pressão sanguínea baixa (BP-60/42 mmHg) com friagem das extremidades. Ele não tinha tido um histórico de picadas de vespas. As investigações laboratoriais revelaram leucocitose (contagem de leucócitos 14.900 μL-1) e disfunção renal e hepática: nitrogénio ureico no sangue (BUN) 19 mg/dL, creatinina sérica (Cr) 1,46 mg/dL, aspartato aminotransferase (AST) 483 UI/L, alanina aminotransferase (ALT) 136 UI/L, lactato desidrogenase (LDH) 452 UI/L e creatinina quinase (CK) 120 UI/l. A transfusão rápida da solução de Ringer lactato e epinefrina intramuscular (0,3 mg) resolveu o choque, e a circulação tornou-se estável. Também lhe foi administrada hidrocortisona (250 mg) por via intravenosa para a prevenção da anafilaxia tardia. No dia seguinte, queixou-se de dores musculares espontâneas graves em todas as extremidades, onde recebeu as múltiplas picadas. Os resultados laboratoriais foram consistentes com a rabdomiólise: BUN 28 mg/dL, Cr 1,39 mg/dL, AST 696 UI/L, ALT 441 UI/L, LDH 940 UI/L, CK 10790 UI/L, aldolase sérica 69,7 UI/L (normal 1,7-5,7 UI/L), mioglobina sérica 5790 ng/mL (normal <60 ng/mL), e mioglobina urinária 130000 ng/mL (normal <10 ng/mL). 30 horas após ter sido picado, o CK do homem atingiu um pico de 17360 UI/L. Ele foi hidratado com a solução de lactato de Ringer para manter o débito urinário acima de 1 mL/kg/hora. Sua dor, enzimas séricas miogênicas e função renal recuperaram em 5 dias, e ele recebeu alta no sétimo dia de internação. Após um mês, todos os seus achados laboratoriais foram normalizados, mas suas lesões cutâneas permaneceram, com necrose negra.

Figura 1
Aspecto clínico dos locais picados na internação. Necrose branca central e eritema circundante foram encontrados no dorso dos pés. A paciente foi picada em quinze locais.

3. Discussão

Rabdomyolysis due to wasp stings isp é uma condição muito rara, causada pelo efeito tóxico do veneno da vespa sem uma reação alérgica . Condições semelhantes foram relatadas por outras picadas de insectos em todo o mundo, como as da abelha melífera, da abelha africanizada e do himenóptero . Mejía-Vélez relatou 43 casos de insuficiência renal aguda devido a picadas múltiplas da abelha africanizada. Eles também mostraram que a insuficiência renal aguda ocorre como resultado da rabdomiólise. Uma única picada pode causar anafilaxia mediada por IgE; entretanto, picadas em massa podem causar reações sistêmicas de danos celulares mediados por toxinas. O veneno da vespa contém aminas activas (serotonina e histamina), quininas de vespa e peptídeos libertadores de histamina (mastoparanos). São a causa de reações sistêmicas tóxicas, incluindo hemólise, coagulopatia, rabdomiólise e insuficiência renal aguda em citotoxicidade severa. No nosso caso, após 1 mês, formaram-se necroses negras no local da picada, possivelmente devido à grave citotoxicidade do veneno da vespa. Dezesseis casos de rabdomiólise associados a picadas de vespa foram relatados no Japão, e quinze casos foram relatados como tendo tido necrose de pele. Youichi et al. relataram que a necrose cutânea pode ser um sinal de mau prognóstico de reações sistêmicas tóxicas após picadas de vespa . Além disso, nosso caso também teve uma reação semelhante à anafilaxia. Foi demonstrado que o mediador químico do veneno maciço da vespa leva a reações semelhantes à anafilaxia . Nosso caso teve uma reação semelhante à anafilaxia que parecia ser causada por uma reação tóxica na ausência de reação alérgica mediada por IgE, pois seu IgE específico da vespa estava dentro da faixa de normalidade e clinicamente não apresentava sintomas respiratórios e de soro.

O tratamento precoce é essencial no caso de múltiplas picadas de vespa, com reconhecimento de lesão complicada relacionada à toxina.

O tratamento com epinefrina e esteróides deve ser aconselhado em caso de anafilaxia, mas em caso de lesão multissistêmica relacionada à toxina, a hidratação ótima também é indispensável para evitar danos renais causados pela rabdomiólise, além desses reagentes . Hemólise e rabdomiólise são os dois principais fatores que causam insuficiência renal aguda; portanto, eles devem ser examinados quando se vêem múltiplas picadas de vespa . Uma vez que a insuficiência renal aguda influencia o prognóstico das picadas de vespas, é necessária transfusão rápida e suporte dialítico. O tratamento bem sucedido com troca de plasma também tem sido relatado em casos graves . Devemos considerar não apenas a anafilaxia, mas também a possibilidade de reações sistêmicas tóxicas graves em múltiplas picadas de vespa.

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