Abstract
Wasp sting is a relatively common arthropod assault, but is sometimes fatal because of anaphylaxis. A rabdomiólise é uma condição grave, com destruição dos músculos estriados, e pode ser induzida por várias causas, como drogas, ataques cardíacos, síndrome de CRASH e mordidas de víboras. A envenenação em massa por picadas múltiplas de vespa também pode causar rabdomiólise seguida de insuficiência renal aguda, embora seja extremamente rara. Relatamos aqui um caso que teve uma reação anafilática e rabdomiólise devido a múltiplas picadas de vespa.
1. Introdução
Rabdomiólise devido a picadas de vespa é uma condição bastante rara e é causada por envenenamento em massa por vespas múltiplas. Embora a anafilaxia apareça rapidamente, uma vez que a rabdomiólise tem um início lento, são necessários cuidados e uma avaliação laboratorial repetida e verificação da dor muscular em caso de múltiplas picadas de vespas. O diagnóstico precoce e a hidratação ótima foram eficazes para rabdomiólise.
2. Apresentação do caso
Um homem japonês de 75 anos foi picado por vespas na cabeça e nas extremidades enquanto cortava uma árvore no campo. Ele foi encaminhado para nossa clínica por causa de uma dor de cabeça e dores fortes nos locais de picadas. Um total de 15 marcas de picadas com necrose central e eritema circundante foram encontradas em sua cabeça e extremidades (Figura 1). Ele estava consciente (Glasgow Coma Score de 14), mas tinha pressão sanguínea baixa (BP-60/42 mmHg) com friagem das extremidades. Ele não tinha tido um histórico de picadas de vespas. As investigações laboratoriais revelaram leucocitose (contagem de leucócitos 14.900 μL-1) e disfunção renal e hepática: nitrogénio ureico no sangue (BUN) 19 mg/dL, creatinina sérica (Cr) 1,46 mg/dL, aspartato aminotransferase (AST) 483 UI/L, alanina aminotransferase (ALT) 136 UI/L, lactato desidrogenase (LDH) 452 UI/L e creatinina quinase (CK) 120 UI/l. A transfusão rápida da solução de Ringer lactato e epinefrina intramuscular (0,3 mg) resolveu o choque, e a circulação tornou-se estável. Também lhe foi administrada hidrocortisona (250 mg) por via intravenosa para a prevenção da anafilaxia tardia. No dia seguinte, queixou-se de dores musculares espontâneas graves em todas as extremidades, onde recebeu as múltiplas picadas. Os resultados laboratoriais foram consistentes com a rabdomiólise: BUN 28 mg/dL, Cr 1,39 mg/dL, AST 696 UI/L, ALT 441 UI/L, LDH 940 UI/L, CK 10790 UI/L, aldolase sérica 69,7 UI/L (normal 1,7-5,7 UI/L), mioglobina sérica 5790 ng/mL (normal <60 ng/mL), e mioglobina urinária 130000 ng/mL (normal <10 ng/mL). 30 horas após ter sido picado, o CK do homem atingiu um pico de 17360 UI/L. Ele foi hidratado com a solução de lactato de Ringer para manter o débito urinário acima de 1 mL/kg/hora. Sua dor, enzimas séricas miogênicas e função renal recuperaram em 5 dias, e ele recebeu alta no sétimo dia de internação. Após um mês, todos os seus achados laboratoriais foram normalizados, mas suas lesões cutâneas permaneceram, com necrose negra.
3. Discussão
Rabdomyolysis due to wasp stings isp é uma condição muito rara, causada pelo efeito tóxico do veneno da vespa sem uma reação alérgica . Condições semelhantes foram relatadas por outras picadas de insectos em todo o mundo, como as da abelha melífera, da abelha africanizada e do himenóptero . Mejía-Vélez relatou 43 casos de insuficiência renal aguda devido a picadas múltiplas da abelha africanizada. Eles também mostraram que a insuficiência renal aguda ocorre como resultado da rabdomiólise. Uma única picada pode causar anafilaxia mediada por IgE; entretanto, picadas em massa podem causar reações sistêmicas de danos celulares mediados por toxinas. O veneno da vespa contém aminas activas (serotonina e histamina), quininas de vespa e peptídeos libertadores de histamina (mastoparanos). São a causa de reações sistêmicas tóxicas, incluindo hemólise, coagulopatia, rabdomiólise e insuficiência renal aguda em citotoxicidade severa. No nosso caso, após 1 mês, formaram-se necroses negras no local da picada, possivelmente devido à grave citotoxicidade do veneno da vespa. Dezesseis casos de rabdomiólise associados a picadas de vespa foram relatados no Japão, e quinze casos foram relatados como tendo tido necrose de pele. Youichi et al. relataram que a necrose cutânea pode ser um sinal de mau prognóstico de reações sistêmicas tóxicas após picadas de vespa . Além disso, nosso caso também teve uma reação semelhante à anafilaxia. Foi demonstrado que o mediador químico do veneno maciço da vespa leva a reações semelhantes à anafilaxia . Nosso caso teve uma reação semelhante à anafilaxia que parecia ser causada por uma reação tóxica na ausência de reação alérgica mediada por IgE, pois seu IgE específico da vespa estava dentro da faixa de normalidade e clinicamente não apresentava sintomas respiratórios e de soro.
O tratamento precoce é essencial no caso de múltiplas picadas de vespa, com reconhecimento de lesão complicada relacionada à toxina.
O tratamento com epinefrina e esteróides deve ser aconselhado em caso de anafilaxia, mas em caso de lesão multissistêmica relacionada à toxina, a hidratação ótima também é indispensável para evitar danos renais causados pela rabdomiólise, além desses reagentes . Hemólise e rabdomiólise são os dois principais fatores que causam insuficiência renal aguda; portanto, eles devem ser examinados quando se vêem múltiplas picadas de vespa . Uma vez que a insuficiência renal aguda influencia o prognóstico das picadas de vespas, é necessária transfusão rápida e suporte dialítico. O tratamento bem sucedido com troca de plasma também tem sido relatado em casos graves . Devemos considerar não apenas a anafilaxia, mas também a possibilidade de reações sistêmicas tóxicas graves em múltiplas picadas de vespa.