Discussão
Descrevemos uma síndrome clínica de linfadenite cervical causada por Candida albicans e posteriormente disseminada candidíase em dois pacientes submetidos à quimioterapia para LMA. Características salientes do caso incluem história recente de neutropenia profunda após tratamento para malignidade hematológica, a rápida progressão do inchaço cervical e os achados de disseminação visceral na ausência de fungemia documentada. Embora não possamos excluir uma infecção mista que inclui organismos micos e piogênicos, apenas Candida albicans foi isolada apesar das repetidas aspirações diagnósticas/biópsias, e nenhuma bactéria foi isolada. A notável ausência de fungemia paralela à apresentação de candidíase hepatoesplênica.
Linfadenite cervical atribuída a Candida albicans em um paciente com leucemia foi relatada pela primeira vez em 1979 por Epstein e Tuazon.4 Embora nenhuma evidência de disseminação tenha sido descoberta naquele paciente, a tecnologia investigativa foi limitada. Em 1985, Shenep et al publicaram uma série de casos de três pacientes pediátricos com leucemia que desenvolveram linfadenite cervical micotiforme após a mucosite.5 Em todos os casos descritos, as culturas de um aspirado linfonodal revelaram Candida albicans. Outras investigações para febre persistente com TC mostraram lesões características da candidíase visceral (esplênica, hepática e pulmonar). Os autores observam que o aparecimento de linfadenite cervical após neutropenia e mucosite deve alertar o médico para a “possibilidade de micoses sistêmicas, potencialmente envolvendo os órgãos profundos”. Chao et al (1995) descrevem um paciente adulto do sexo masculino com leucemia que desenvolveu linfadenopatia inguinal e febre persistente. Após biópsias repetidas, Candida tropicalis foi finalmente isolada do baço e de um linfonodo da extremidade inferior.6
O diagnóstico da candidíase disseminada é de importância crítica em hospedeiros imunocomprometidos. A mortalidade atribuível de Candida aproxima-se de 48% em alguns estudos e é significativamente aumentada por atrasos de 24 a 48 horas no início da terapia apropriada.7 O diagnóstico imediato da candidíase invasiva em pacientes leucêmicos agudos é prejudicado pelo baixo rendimento diagnóstico de amostras clínicas, dificuldade em obter amostras diagnósticas dos órgãos afetados, apresentação clínica inespecífica e atraso no desenvolvimento de lesões nodulares características na imagem. Esta dificuldade tem sido pelo menos parcialmente aliviada pelo uso de 1,3-β-d-Glucan; entretanto, a sensibilidade deste teste para infecção fúngica invasiva comprovada ou provável é de 0,63 (intervalo de confiança de 95%, 0,44-0,79) e um valor preditivo positivo de 0,79 (IC 95%, 0,57-0,92).9 Entretanto, seu estudo ressaltou a dificuldade de interpretação do ensaio na presença de imunoglobulina intravenosa, albumina e hemodiálise com membranas celulósicas, uma vez que estas podem levar a falso resultado positivo. Por exemplo, o paciente A teve um borderline positivo 1,3-β-d-Glucan um dia após a administração da albumina, o que dificultou a interpretação deste teste. Além disso, a sensibilidade em pacientes com malignidades hematológicas 0,51 (IC 95% 0,36-0,66) ou após transplante hematopoiético de células-tronco 0,43 (IC 0,18-0,71) foi menor do que em outros subgrupos.
PCR surgiu como uma possível estratégia diagnóstica adjunta às culturas de rotina para infecções fúngicas. McMullan et al avaliaram o uso de Taqman real-time PCR para detectar espécies Candida medicamente importantes em amostras de soro em um estudo prospectivo de adultos não neutropenos em uma única unidade de terapia intensiva.10 Quinhentas e vinte e sete amostras foram obtidas de 157 pacientes, 23 participantes foram categorizados como tendo comprovado infecção por Candida no momento da amostragem. Se um único episódio de candidemia por Candida foi excluído, a sensibilidade clínica estimada, especificidade e valores preditivos positivos e negativos dos ensaios no estudo foram de 90,9%, 100%, 100%, e 99,8%, respectivamente. Embora esses resultados sejam encorajadores, existem questões relativas à viabilidade da PCR em tempo real em ambientes clínicos. No nosso paciente, usamos a PCR de uma forma diferente: identificação de leveduras encontradas na citologia. Este teste, juntamente com um baixo limiar clínico para investigar a disseminação de Candida na presença de linfadenite em pacientes com leucemia aguda, pode levar a um diagnóstico mais precoce e melhores resultados clínicos para tais pacientes.