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Existe uma preocupação com a diminuição das taxas de natalidade tanto no mundo em desenvolvimento como no mundo desenvolvido (www.rand.org). As taxas de fertilidade tendem a ser mais elevadas nos países com poucos recursos, mas devido à elevada mortalidade materna e perinatal, há uma redução nas taxas de natalidade. Nos países em desenvolvimento, as crianças são necessárias como força de trabalho e para cuidar de seus pais na velhice. Nesses países, as taxas de fertilidade são mais elevadas devido à falta de acesso a contraceptivos e, em geral, a níveis mais baixos de educação feminina. A estrutura social, as crenças religiosas, a prosperidade económica e a urbanização dentro de cada país são susceptíveis de afectar as taxas de natalidade, bem como as taxas de aborto, os países desenvolvidos tendem a ter uma taxa de fertilidade mais baixa devido às escolhas de estilo de vida associadas à riqueza económica, onde as taxas de mortalidade são baixas, o controlo da natalidade é facilmente acessível e as crianças podem muitas vezes tornar-se um dreno económico causado pela habitação, pelo custo da educação e por outros custos envolvidos na educação das crianças. O ensino superior e as carreiras profissionais significam muitas vezes que as mulheres têm filhos no final da vida. Isso pode resultar em um paradoxo demográfico econômico.

A Taxa Total de Fertilidade (TFR) de uma população é o número médio de filhos que nasceriam de uma mulher ao longo de sua vida se ela experimentasse as taxas de fertilidade específicas da idade exata ao longo de sua vida e sobrevivesse desde o nascimento até o final de sua vida reprodutiva. É obtido pela soma das taxas específicas de um ano de idade para um determinado período de tempo. Talvez mais relevante para o debate actual seja a taxa de fertilidade de substituição, que é a taxa de fertilidade total na qual as mulheres teriam apenas filhos suficientes para se substituírem a si próprias e aos seus parceiros. Efectivamente, é a taxa de fertilidade total na qual as recém-nascidas teriam uma média de exactamente 1 filha ao longo da sua vida. Por definição, a substituição só é considerada como tendo ocorrido quando a prole atinge os 15 anos de idade. A taxa de fertilidade de substituição é de aproximadamente 2,1 nascimentos vivos por mulher para a maioria dos países industrializados. Devido ao aumento das taxas de mortalidade, a média aproximada para as regiões em desenvolvimento do mundo é de 2,3. A este ritmo, o crescimento da população por reprodução será aproximadamente 0, mas ainda será afetado pelas proporções homem-mulher e taxas de mortalidade.

A fertilidade da população dos Estados Unidos está abaixo da reposição entre os nativos nascidos, e acima da reposição entre as famílias imigrantes e os socialmente desfavorecidos (Singh et al., 2001). No entanto, as taxas de fertilidade dos imigrantes para os EUA têm diminuído drasticamente na segunda geração, como resultado da melhoria da educação e da renda. Serão necessárias várias gerações para que uma mudança real nas taxas de fertilidade total se reflicta nas taxas de natalidade, porque a distribuição etária deve alcançar o equilíbrio. Por exemplo, uma população que recentemente caiu abaixo da taxa de fertilidade de reposição continua a crescer porque a recente alta fertilidade produziu um grande número de casais jovens que agora estariam na idade de gerar seus filhos. O fenômeno se prolonga por várias gerações e é chamado de momentum populacional ou efeito de atraso populacional. O efeito de desfasamento temporal é de grande importância para as taxas de crescimento da população humana. Os institutos de políticas estatais e os estudos internacionais sobre a população estão monitorando de perto como os padrões reprodutivos causam gerações de imigrantes globalmente.

Embora dados recentes mostrem que as taxas de natalidade no Reino Unido aumentaram (Office of National Statistics, 2009), isso se deve predominantemente à imigração, portanto ainda há sérias preocupações sobre a substituição a longo prazo. Existem dois meios potenciais de abordar o problema de proporcionar uma força de trabalho produtiva jovem capaz de gerar rendimentos para prestar cuidados sociais aos idosos e aos doentes. A primeira é encontrar formas de aumentar a taxa de natalidade; esta é essencialmente uma solução a longo prazo, mas que deve proporcionar resultados mais estáveis e previsíveis. A segunda é encorajar a imigração de uma força de trabalho predominantemente jovem e qualificada; isto pode fornecer uma resposta imediata ao problema, mas é provável que seja de curto prazo, a menos que os imigrantes decidam ficar em grande número. A longo prazo, é duvidoso que se deva confiar na imigração para resolver um problema intrínseco da sociedade nos países desenvolvidos, nomeadamente uma taxa de natalidade em queda.

A taxa de natalidade em declínio não é exclusiva da Grã-Bretanha e dos países da Europa Ocidental. Países como o Japão têm uma preocupação semelhante.

Existem vários factores, tais como factores de estilo de vida, aumento das doenças sexualmente transmissíveis, aumento da obesidade e factores ambientais envolvidos na urbanização e estilo de vida urbano que estão a afectar a fertilidade e levaram ao aumento da subfertilidade masculina e feminina. Além disso, existem factores sócio-económicos que têm levado as mulheres e os casais a adiar o nascimento de filhos. A falta de habitação acessível, de postos de carreira flexíveis e a tempo parcial para as mulheres e de cuidados infantis acessíveis e com financiamento público (gratuito) contribuíram para as actuais baixas taxas de fertilidade/nascimento. Casais/mulheres estão atrasando o início de uma família, o que levou a um verdadeiro declínio em seus níveis de fertilidade devido ao envelhecimento dos ovários e razões relacionadas, levando a uma chance reduzida de concepção.

É necessário que os governos forneçam assistência social e de saúde reprodutiva com financiamento público adequado, a fim de alcançar as taxas de natalidade necessárias e ter uma população mais jovem para contribuir para o progresso nacional e global. Pode-se argumentar que as mulheres agora contribuem mais do que nunca para a força de trabalho total e para a agenda de bem-estar social (impostos e seguro nacional) e merecem receber benefícios reprodutivos do erário público.

Em paralelo, também é necessário ter uma iniciativa nacional e internacional para a prevenção da infertilidade e a proteção da fertilidade. Os projetos terão que ser focalizados nas necessidades específicas da população local. É necessário que os governos trabalhem em estreita parceria com o setor voluntário para alcançar o efeito máximo.

O projeto mais importante terá que abordar a sensibilização a nível individual, familiar, comunitário e social, bem como a nível de cuidados de saúde primários, secundários e terciários em relação aos fatores que afetam a fertilidade masculina e feminina. Um programa de educação regular e aberto para mulheres e homens capacitá-los-ia com os conhecimentos necessários para proteger a sua fertilidade. Além disso, pesquisas recentes sugerem que a prevenção de problemas de saúde reprodutiva e sexual seria melhor alcançada através da educação nas escolas secundárias. É importante planejar um programa prático, inicial e de acompanhamento significativo para a educação em saúde reprodutiva e sexual nas escolas secundárias, com o objetivo de prevenir a infertilidade futura. Nos países em desenvolvimento, seria necessário proporcionar essa educação a mulheres e homens em suas casas e comunidades, em nível de base. Isto visa aumentar as taxas de concepção natural.

O tratamento de fertilidade no Reino Unido, tal como em outros países europeus, é actualmente financiado e gerido pelo Departamento de Saúde dentro do governo. Uma vez que os cuidados de saúde têm várias prioridades, como o cancro, os cuidados com idosos e a medicina aguda, os cuidados de fertilidade não estão no topo da agenda. Isto tem levado a um financiamento inadequado e a preocupações sobre a desigualdade. A necessidade de uma concepção assistida privada devido à falta de financiamento público pode eventualmente levar a que apenas os ricos se beneficiem do tratamento de fertilidade. Isto conduzirá à desigualdade social a longo prazo. O Estado deve financiar os tratamentos leves de FIV que são mais seguros, menos dispendiosos e com taxas de sucesso comparáveis às dos protocolos de desregulamentação padrão (Heijnen et al., 2007; Nargund e Frydman, 2007; Verberg et al., 2009; Nargund 2009). Isto irá melhorar o acesso ao tratamento de fertilidade para os socialmente desfavorecidos. A Lei Europeia dos Direitos Humanos (Outubro de 2001) reconhece o “direito à vida familiar” como um direito humano básico. É também amplamente aceite que a “reprodução humana” é uma roda importante e fundamental da vida, com raios espalhados pela sociedade, economia, população, imigração, emprego, educação, saúde, riqueza e vida familiar (Figura 1). Envolve a manutenção da actual estrutura familiar para a criação das gerações futuras.

O termo “Estratégia para a Reprodução e Vida Familiar” deve substituir “Tratamento da Fertilidade” nas políticas governamentais e deve ser visto dentro de um contexto mais amplo, como indicado na Figura 1. Portanto, deve ser financiada não apenas pelo Departamento de Saúde, mas por um departamento dedicado dentro do governo que trata deste assunto a curto e longo prazo, no melhor interesse das famílias, sociedades e nações. A reprodução é importante para alcançar um equilíbrio da vida familiar, diversidade, igualdade sócio-econômica e progresso entre as comunidades. É a única área que se espalha não só através de uma secção transversal da sociedade, mas também longitudinalmente através de gerações.

Há necessidade de colaboração entre os governos individuais, a CEE, as Nações Unidas e a Organização Mundial de Saúde, para levar esta estratégia para a frente.

Em resumo, a fim de abordar o declínio das taxas de natalidade:

1. É urgente iniciar estratégias a nível local/nacional e internacional para prevenir a infertilidade e proteger a fertilidade humana.

2. Avaliação precoce e econômica dos problemas de fertilidade e reprodução assistida deve ser fornecida como parte dos cuidados de saúde pública. Por exemplo: a) Deve haver uma forte ênfase na proteção da saúde reprodutiva no currículo do ensino médio. b) Devem ser criadas clínicas de “atenção pré-concepção” especialmente projetadas dentro do Serviço Público de Saúde para educar homens e mulheres sobre fatores que afetam sua fertilidade e para ajudá-los a ajudarem-se a si mesmos na concepção natural. c) Deve ser criado um programa contínuo de conscientização da fertilidade para as comunidades, financiado pelos governos locais em conjunto com o setor voluntário local. Um programa adaptado e sensível poderia aumentar o efeito numa população multicultural. d) Um plano a longo prazo para a habitação a preços acessíveis para jovens casais deve continuar. Isto poderia ajudar os casais a planear uma maternidade precoce. e) A provisão de instalações de cuidados infantis de alta qualidade e a preços acessíveis deveria estar disponível. f) Postos de carreira flexíveis e a tempo parcial para mulheres deveriam ser uma prioridade.

3. O governo deveria dar prioridade à provisão de tratamentos de reprodução assistida (ART) seguros, suaves e com uma boa relação custo-eficácia, com transferência única de embriões (SET) para que mais ciclos de tratamento pudessem ser oferecidos dentro do orçamento de saúde disponível. Isso economizaria custos associados a medicamentos, internações hospitalares para OHSS e gravidezes múltiplas.

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4. O papel das tendências imigratórias na melhoria das taxas de natalidade e seu efeito a longo prazo precisa ser avaliado.

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5. “Estratégia de Reprodução e Vida Familiar” deveria substituir “Tratamento de Fertilidade” como política governamental e deveria ser tratado em muitos departamentos como indicado na Figura 1 para impulsionar a taxa de natalidade e a economia nacional, o emprego, a vida familiar e o crescimento da sociedade. Um departamento separado deve ser estabelecido para promover a vida familiar.