As clínicas de acolhimento existem no Canadá desde o final dos anos 70, mas a evidência sobre quem as utiliza e porquê, e a sua eficácia e impacto económico, é desconcertantemente escassa. Dos nove estudos primários citados em uma revisão das clínicas de internação no Canadá, publicada nesta edição do BMJ (p 928), seis foram levantamentos de pacientes que compareceram a clínicas de internação, departamentos de emergência ou consultórios gerais; um foi uma revisão dos registros clínicos dos pacientes que compareceram a uma clínica após o horário de funcionamento; um foi o levantamento de informações sobre organização e serviços dos funcionários das clínicas de internação; e um comparou os custos de tratamento em clínicas de internação, consultórios gerais e departamentos de emergência usando dados sobre tarifas de pedidos de serviços de um plano de seguro de saúde provincial.1 Todos os estudos, exceto dois, foram baseados em uma única clínica ou em amostras de pacientes retiradas de uma ou de um pequeno número de clínicas gerais. A maioria dos estudos forneceu dados do início dos anos 90 ou anteriores e pode não reflectir o uso actual.
A única avaliação económica que foi identificada concluiu que o custo dos cuidados nas clínicas de urgência era semelhante aos custos nas clínicas gerais e que este era inferior aos custos nos departamentos de emergência.2 Embora este estudo tenha limitações metodológicas – incluindo a potencial classificação errada das clínicas de internação, clínicas fora do horário de funcionamento e práticas familiares; um grau desconhecido de imprecisão diagnóstica; e uma incapacidade de distinguir se as visitas subsequentes foram para a mesma condição que a visita inicial – os resultados são consistentes com os achados dos Estados Unidos de que os custos são mais altos nos departamentos de emergência do que em outros ambientes de cuidados primários.3,4
Existe uma falta de evidência sobre a qualidade e eficácia dos cuidados prestados nas clínicas canadianas, quando comparados com outros contextos de cuidados primários; também não há evidência do seu impacto na utilização global dos serviços de cuidados primários e nos custos dos cuidados de saúde primários. Um estudo recente comparando qualidade, utilização, custos e satisfação com os cuidados prestados em clínicas, departamentos de emergência e práticas gerais na província de Ontário irá preencher parcialmente esta lacuna (dados não publicados). O registro de ensaios controlados da Biblioteca Cochrane não inclui nenhum estudo sobre a eficácia ou eficiência das clínicas de emergência.
Na ausência de evidência, os defensores das clínicas de emergência afirmam que as clínicas economizam “milhões de dólares” em planos de saúde provinciais ao reduzir o número de visitas que os pacientes fazem às salas de emergência; os críticos das clínicas de emergência acusam-nas de fornecer “cuidados fragmentados e intermitentes” porque não atendem aos cuidados preventivos, gestão de doenças crônicas e questões psicossociais.5
As clínicas de internamento desenvolvidas no Canadá não a partir das decisões políticas deliberadas dos ministérios provinciais da saúde, mas em resposta às oportunidades empresariais oferecidas pelo financiamento público dos serviços médicos através do pagamento de taxas pelos serviços. Não tendo desempenhado qualquer papel na sua criação, os ministérios da saúde permaneceram à margem, não tomando quaisquer iniciativas políticas para desencorajar ou encorajar a sua proliferação.
Na ausência de clínicas ambulatórias, as opções disponíveis para o público são o autocuidado, cuidados num departamento de emergência, ou cuidados por um médico de clínica geral. As pessoas que decidem tratar-se ou têm de esperar para serem atendidas por um clínico geral podem, juntamente com os seus prestadores de cuidados, experimentar diferentes graus de preocupação. Teoricamente, autocuidados inapropriados ou cuidados atrasados podem causar morbidade que pode ter sido evitada com tratamento atempado. Infelizmente, não há evidências de que o acesso mais rápido aos cuidados prestados pelas clínicas de acolhimento reduza a morbilidade subsequente.
Presumivelmente, os responsáveis pela elaboração de políticas não gostariam de estabelecer clínicas de acolhimento como substitutos para os cuidados pessoais ou cuidados apropriados por parte dos médicos de clínica geral, a menos que colocassem um alto prémio na redução da ansiedade. Se os formuladores de políticas quisessem encorajar o autocuidado, eles poderiam considerar as intervenções de educação pública como uma alternativa às clínicas de internação.
Os formuladores de políticas podem, no entanto, querer desviar os cuidados para doenças agudas menores dos departamentos de emergência para outros ambientes de cuidados primários, possivelmente incluindo clínicas de internação e práticas gerais. Antes de fazer isso, eles devem considerar quais os arranjos necessários nos três ambientes para encorajar essa mudança, assegurando que as necessidades dos pacientes e as expectativas razoáveis sejam atendidas. As opções podem incluir o desenvolvimento de políticas que facilitem o acesso aos serviços de clínica geral durante e fora do horário normal de consultas; também podem incluir a triagem telefónica e os serviços de aconselhamento prestados por enfermeiros. Os serviços telefônicos poderiam aliviar a ansiedade de muitos pacientes que estão se tratando ou esperando para ver um clínico geral, e estes também poderiam ser serviços adicionais para os “preocupados bem “6-8. O que é necessário, como em todas as iniciativas de políticas, são objetivos claramente especificados; consideração dos efeitos que podem ocorrer em outros lugares no sistema de saúde e além dele; antecipação das respostas potenciais das partes interessadas (especialmente, no caso de clínicas, pacientes e clínicos gerais); e avaliação pré-planejada, adequadamente financiada e rigorosa das inovações.