Discussão
No final de 2014, a Administração de Alimentos e Drogas dos EUA (FDA) aprovou pela primeira vez a Pregnancy and Lactation Labeling Rule (PLLR) como um substituto para as categorias de gravidez com letras que tinham sido usadas historicamente. A partir de junho de 2015, as categorias históricas de letras atribuídas a cada medicamento foram abandonadas em favor de análises mais completas dos riscos e benefícios de cada medicamento recém aprovado. Sob o novo sistema, cada recomendação contém uma sinopse dos dados existentes durante a gravidez e a lactação. Este resumo pode explicar se foram observados efeitos adversos durante estudos com animais ou casos humanos, se o medicamento em questão atravessa a placenta ou é secretado no leite materno, ou se existe um registo de gravidez para um determinado fármaco. Para efeitos deste resumo e para facilitar a facilidade de comunicação, podem ser feitas referências às categorias antigas. Quando confrontados com uma decisão individual, baseada no paciente, concordamos com a recomendação da FDA de passar para uma discussão mais matizada dos benefícios e riscos de um determinado medicamento.
Tratamento da acne leve-moderada tipicamente começa com medicamentos antibióticos tópicos. Clindamicina tópica e eritromicina têm sido classificadas como tratamento de Categoria B e têm sido há muito tempo dois dos agentes de primeira linha mais comuns para tratar pacientes com acne. O peróxido de benzoíla tem fortes propriedades queratolíticas, comedolíticas e antibacterianas e, embora seja classificado como categoria C, o risco de malformações congênitas é teoricamente pequeno e a maioria dos especialistas concorda com a sua segurança durante a gravidez (Chien et al., 2016, Pugashetti e Shinkai, 2013). Estudos demonstraram que uma combinação de peróxido de benzoíla e clindamicina é superior a cada caso individualmente e pode diminuir o risco de resistência aos antibióticos (Lookingbill et al., 1997). Deve-se notar que relatos raros de Clostridium difficile têm sido vistos com pacientes que foram tratados com clindamicina tópica (Milstone, 1981, Parry, 1986), embora não esteja claro se isto tem verdadeiro significado clínico (Siegle et al., 1986).
O ácido azelaico bacteriostático exerce amplos efeitos antimicrobianos através de um mecanismo desconhecido e tem um perfil de segurança bem documentado durante a gravidez (Graupe et al., 1996). O ácido azelaico mostra benefícios no tratamento de doentes com acne vulgar, rosácea e dermatite perioral, pelo que é uma excelente opção para doentes com uma apresentação clínica sobreposta ou imprecisa.
Porque os medicamentos retinóides sistémicos são absolutamente contra-indicados durante a gravidez, alguns investigadores extrapolaram esta precaução também para os medicamentos retinóides tópicos. Estudos com animais têm mostrado uma teratogenicidade equívoca com doses supraterapêuticas de tretinoína tópica (Vahlquist, 2007), mas nenhum risco potencial com adaptaalene (FDA, 2016). Apesar disso, estudos mostram que a absorção sistêmica da maioria dos medicamentos retinóides tópicos é baixa (Wolverton, 2012). Embora existam relatos de casos de malformações do ouvido, olhos e sistema nervoso central que ocorrem após o uso de retinóides tópicos (Autret et al., 1997, Camera e Pregliasco, 1992, Lipson, 1993, Selcen et al., 2000), vários estudos posteriores não mostraram risco aumentado para fetos expostos (Jick et al., 1993, Loureiro et al., 2005, Panchaud et al., 2012). Dados estes resultados discrepantes, o uso rotineiro de medicamentos retinóides tópicos durante a gravidez não pode ser recomendado neste momento. Também deve ser mencionado que, ao contrário da tretinoína e do adapaleno, o tazaroteno tem sido historicamente classificado como uma categoria X. Apesar de sua baixa absorção sistêmica de 6% (Panchaud et al., 2012), os especialistas concordam em evitar completamente durante a gravidez neste momento (Leachman e Reed, 2006, Wolverton, 2012).
>Sulfacetamida de sódio inibe a dihidropteroate sintetase bacteriana e subseqüentemente diminui a formação de ácido fólico. Apesar disto, nenhum relato de anomalias congênitas foi ligado à sulfacetamida e o tratamento combinado de sulfacetamida e enxofre não é contra-indicado durante a gravidez (Leachman e Reed, 2006). Historicamente, a sulfacetamida foi classificada como uma droga de Categoria C (Wolverton, 2012). O ácido salicílico é um agente queratolítico forte com efeitos comedolíticos leves. Embora o ácido salicílico raramente tenha mostrado toxicidade sistêmica quando aplicado em amplas faixas de pele eritrodérmica ou lesada, ele é considerado seguro quando usado dentro de um escopo limitado por curtos períodos de tempo (Murase et al., 2014). A dapsona tópica é relativamente nova e não possui décadas de dados de segurança em apoio em comparação com outros agentes tópicos. Não existe uma ligação clara com malformações congénitas, mas a sua utilização só é recomendada quando os benefícios superam claramente os riscos (Chien et al., 2016).
Discussões cuidadosas entre dermatologistas e pacientes devem delinear o impacto da acne no funcionamento psicossocial do paciente. Em geral, a acne leve a moderada é melhor tratada com agentes tópicos durante a gravidez. No entanto, dado o impacto que a acne grave pode ter no estado psicossocial de um indivíduo (Halvorsen et al., 2011, Tasoula et al., 2012), seria inapropriado dispensar tratamentos orais sem uma consideração cuidadosa. Dos medicamentos antibióticos orais, os beta-lactâmicos são geralmente considerados agentes de primeira linha. Penicilinas e cefalosporinas são compatíveis com a gravidez e mostram eficácia no tratamento da acne (Czeizel et al., 2001b, Fenner et al., 2008). A amoxicilina é uma aminopenicilina e mostrou boa eficácia no tratamento de pacientes com acne (Turowski e James, 2007). Embora certos relatos indiquem um risco aumentado de fissura labial e palatina após exposição ao terceiro trimestre (Lin et al., 2012), a amoxicilina tem sido frequentemente utilizada durante a gravidez para uma variedade de condições e a maioria dos estudos apoia a sua segurança (Czeizel et al., 2001a, Jepsen et al., 2003). A amoxicilina foi historicamente classificada como um medicamento da categoria B da gravidez.
Se os beta-lactâmicos falharem, os macrolídeos são geralmente recomendados como a próxima classe indicada de medicamentos antibióticos (Czeizel et al., 1999, Lin et al., 2013). A base de eritromicina ou etisuccinato é recomendada sobre o estolato de eritromicina devido ao risco não negligenciável de hepatotoxicidade materna (Czeizel et al., 1999). Estudos indicam que a azitromicina também é efetivamente compatível com a gravidez (Fernandez-Obregon, 2000, Sarkar et al., 2006).
Tetraciclinas, que são comumente usadas na população em geral, são contraindicadas após 15 semanas de gestação devido à deposição em dentes e ossos fetais com subseqüentes malformações (Murase et al., 2014). O uso de trimetoprim no primeiro trimestre tem sido associado a um aumento do risco de aborto espontâneo (Andersen et al., 2012). Embora o tratamento seja eficaz para a acne (Turowski e James, 2007), é geralmente recomendado evitar o tratamento com trimetoprim-sulfamethoxazol e tetraciclinas durante a gravidez, a menos que os benefícios superem claramente os riscos. As fluoroquinolonas têm sido associadas à tendinopatia em estudos animais e in vitro, assim como através de bases de dados de auto-relatos de eventos adversos (Bidell e Lodise, 2016). Embora nenhum risco fetal claro tenha sido estabelecido, quantidades de fluoroquinolonas atravessam a placenta (Polachek et al., 2005). Dada a condrotoxicidade em estudos com animais (von Keutz et al., 2004), a prevenção durante a gravidez é recomendada pela maioria dos especialistas devido ao risco teórico de dano da cartilagem fetal e a relativa benignidade da acne.
Oral metronidazole é raramente usado para tratar a acne vulgaris sem complicações, mas é usado como tratamento comum para dermatite perioral. O metronidazol tem um excelente registo de segurança durante a gravidez e é frequentemente usado como tratamento de escolha para várias infecções não-dermatológicas comuns durante a gravidez (Koss et al., 2012, Sheehy et al., 2015). Quando confrontado com uma paciente resistente a antibióticos orais padrão, nosso caso mostra que a seleção de metronidazol oral pode ser um próximo passo seguro e razoável.
Medicamentos retinóides orais têm uma clara ligação causal com malformações congênitas e são absolutamente contra-indicados durante a gravidez (Ceviz et al., 2000, Rappaport e Knapp, 1989). A espironolactona é comumente usada para tratar a acne adulta devido aos seus efeitos anti-androgênicos. O tratamento é contra-indicado durante a gravidez devido ao risco de feminização do feto masculino (Rathnayake e Sinclair, 2010).
Oral prednisone pode estar ligado a casos de palato fendido (Park-Wyllie et al., 2000) e altas doses devem ser geralmente coordenadas com um obstetra. A nossa paciente apresentou um caso raro de acne conglobata grave com grave impacto na sua vida diária. Na acne refratária a múltiplas modalidades, a prednisona pode ser utilizada em doses baixas a moderadas em cursos controlados. Entretanto, existem alternativas mais seguras e não defendemos o uso rotineiro de medicamentos corticosteróides durante a gravidez, a menos que os benefícios superem claramente os riscos.
Em casos refratários, métodos alternativos de tratamento podem ser considerados. A fototerapia com banda estreita ultravioleta B (NB-UVB) tem propriedades anti-inflamatórias que se mostraram eficazes no tratamento da acne durante a gravidez (Zeichner, 2011). Embora geralmente se considere que tem um excelente registro de segurança durante a gravidez, estudos mostraram uma diminuição nos níveis de folato sérico com apenas 18 sessões de NB-UVB (El-Saie et al., 2011). O tratamento a curto prazo durante a gravidez é provavelmente seguro e o maior risco com deficiência de folato ocorre nas fases iniciais da gravidez. Ainda assim, os especialistas recomendam cautela em pacientes com antecedentes de tratamentos UVB e pode ser sábio medir os níveis de folato sérico para pacientes que estão tentando engravidar ou durante as fases iniciais de uma gravidez (Pugashetti e Shinkai, 2013). Corante pulsado (Seaton et al., 2003), fosfato de potássio titanil (Baugh e Kucaba, 2006) e granada de alumínio de ítrio dopado com neodímio (Jung et al., 2012), todos mostraram eficácia para o tratamento da acne na população em geral. A pouca profundidade de penetração conceitualmente representa pouco risco para o feto, mas os efeitos de um estímulo doloroso nos estágios tardios da gravidez não são claros. Embora esses lasers tenham um excelente perfil geral de segurança na população em geral, os relatos reais de uso durante a gravidez são limitados e dificultam o estabelecimento de diretrizes claras de segurança (Powell et al., 1994).