Discussão
Os principais resultados deste estudo não suportam a suposição geral de que uma técnica de biópsia muscular menos invasiva também causa menos dor intraprocedural. Quando os valores de NRS foram agrupados em categorias leves, moderadas e graves, ambas as técnicas de biópsia produziram percepção de dor equivalente (Figura 2A). Uma vez que os valores brutos de NRS foram usados para avaliação da dor, descobrimos que o NRS era significativamente mais doloroso do que o procedimento OB (Figura 1A). Entretanto, a análise de Bland-Altman mostrou que a maioria dos pacientes descreveu a diferença na percepção da dor como igual ou menor que 2 pontos de NRN (Figura 1B), que do ponto de vista clínico pode ser interpretada como abaixo do corte para uma diferença clara.11
Nós descobrimos, entretanto, que pacientes que descreveram a NRN como sendo mais dolorosa tinham uma probabilidade significativamente maior de quantificar a diferença na dor como clinicamente relevante com mais de 2 pontos de NRN. Em contraste, a maioria dos pacientes que acharam o OB mais desconfortável descreveu a diferença de dor como sendo igual ou inferior a 2 pontos de RNE (Figura 2B). Assim, se os pacientes foram capazes de identificar uma técnica de biópsia como sendo mais dolorosa, essa dor adicional tinha mais probabilidade de ser clinicamente relevante durante a ON do que durante a OB.
Ao planejar uma biópsia muscular, os profissionais de saúde são frequentemente confrontados com uma certa ansiedade por parte do paciente em relação à dor potencial durante a intervenção. O paciente está interessado em saber qual técnica de biópsia pode permitir o menor desconforto possível durante o procedimento. Muitos terapeutas têm dificuldade em informar suficientemente o paciente sobre esta questão e geralmente assumem que a técnica menos invasiva também pode ser menos dolorosa. Os dados sobre a percepção da dor durante os procedimentos de biópsia muscular, seja OB ou qualquer tipo de biópsia minimamente invasiva, são escassos ou anedóticos. Isto nos levou a planejar este estudo, que é o primeiro a apresentar dados comparativos sobre NB versus OB.
Dietrichson et al compararam a dor durante a biópsia muscular com duas técnicas minimamente invasivas diferentes: a agulha de Liverpool, que é semelhante à técnica de Bergstroem, e a pinça de conchotome.10 Eles relataram que o conchotome era subjetivamente menos doloroso para os pacientes, mas não foram fornecidos dados objetivos sobre a dor. Magistris et al avaliaram a dor em pacientes submetidos a biópsia muscular com um dispositivo automático de agulha microbiopsia com mola.13 Eles relataram que “a dor relacionada ao procedimento de biópsia, quando experimentada, é muito breve”. No entanto, não foram apresentados mais detalhes. Hayot et al compararam a dor durante a biópsia muscular com esse dispositivo automático de microbiópsia versus o Bergstroem NB na mesma sessão cirúrgica em 21 pacientes.11 A microbiópsia automática foi realizada primeiro, seguida pelo NB. Eles afirmaram que a dor variava entre 0-1 no NRS durante a microbiópsia e entre 4-6 durante o NB. Não foram apresentados mais detalhes sobre os valores absolutos do NRS ou valores médios. O único estudo que deu informações mais detalhadas foi publicado por Derry et al.14 Este estudo não comparou a NB com outra técnica, mas avaliou o nível de desconforto em 18 pacientes durante o Bergstroem NB em uma escala de 1 a 10: o valor médio foi 3,9 (±2,9).
O valor médio de 4,5 para a NB do nosso estudo corresponde aos níveis de dor para a NB de Hayot et al.11 (faixa de 4-6 do NRS) e Derry et al.14 (média do NRS 3,9). Hayot et al. apresentaram o único estudo comparando o Bergstroem NB com outra técnica e encontraram uma alternativa menos dolorosa com a agulha de microbiopsia carregada por mola. Eles descreveram uma diferença entre o NRS durante a microbiopsia versus NB de pelo menos 3 pontos de NRS em cada paciente. Concordamos que isso pode ser chamado de clinicamente relevante, especialmente em contraste com nossos dados, nos quais a análise de Bland-Altman revelou que a maioria de nossos pacientes não descreveu diferença ou apenas uma diferença bastante pequena igual ou inferior a 2 pontos de NRS entre a NB e a OB (Figura 1B). Ao interpretar nossos resultados como indicando equivalência clínica nos níveis de dor durante a ON e a OB, deve-se concluir também que nosso estudo não suporta a suposição geral de que uma técnica de biópsia percutânea como a ON do Bergstroem é automaticamente menos dolorosa que as técnicas da OB.10,11
Nossos dados sugerem que a OB continua sendo uma opção válida. Portanto, talvez valha a pena considerar algumas de suas vantagens. Especialmente quando comparada à microbiopsia ou ao Bergstroem NB, a OB permite uma maior produção de tecido muscular, que pode até ser modificado mais facilmente de acordo com as necessidades diagnósticas individuais.15 Outra vantagem da OB é que ela requer um conhecimento menos profundo da anatomia, uma vez que o tecido muscular é visualizado. Portanto, é mais intuitiva para os médicos jovens, que geralmente são os que realizam biópsia muscular durante o primeiro ou segundo ano de residência. Além disso, a OB requer menos habilidades de coordenação do que uma NB percutânea. Outra desvantagem da NB de Bergstroem é que ela requer a ajuda de um assistente que constrói a sucção através da seringa de 50 mL para que o tecido muscular fique preso dentro da luz da agulha. A coordenação deste importante passo durante a NB requer alguma prática. Tal assistência por uma segunda pessoa não é necessária durante uma biópsia muscular aberta.
No entanto, uma grande vantagem da técnica da agulha permanece indiscutível: deixa uma cicatriz significativamente menor. Isto é de especial relevância quando as biópsias musculares são retiradas de partes do corpo que nem sempre estão cobertas por roupas, tais como o antebraço ou a perna. Presumivelmente, muitos pacientes aceitariam mais dor durante um procedimento de biopsia se apenas uma cicatriz menor pudesse ser esperada. Além disso, a OB carrega um risco maior de hérnia muscular, formação de hematoma ou deiscência de ferida do que a NB.16
Então, se tanto a agulha Bergstroem como a técnica aberta estão igualmente disponíveis em um determinado centro, sentimos que o paciente deve ter a oportunidade de escolher. Quando informado sobre a extensão da invasividade (por exemplo, cicatriz maior versus menor) e os níveis de dor intra-operatória de ambos os procedimentos, o paciente será muito provavelmente capaz de decidir entre ambas as opções. No entanto, na nossa opinião, os resultados do nosso estudo enfatizam que é importante não insinuar que o Bergstroem NB é uma alternativa menos dolorosa que o OB.
A força do nosso estudo é que é o primeiro a comparar diretamente a dor durante a abordagem com a agulha Bergstroem nos mesmos pacientes. Cada paciente foi submetido a ambos os procedimentos. Isto é importante, pois, se cada procedimento tivesse sido realizado em grupos separados, poderia ter sido argumentado que diferenças individuais na percepção da dor poderiam ter servido como um viés. Além disso, o estudo mostrou resultados compatíveis em ambos os centros participantes, o que reduz a possível influência do cirurgião na percepção da dor.
Alguns limites deste estudo também precisam ser discutidos. Em primeiro lugar, a nossa coorte de pacientes era composta exclusivamente de pacientes com esclerose lateral amiotrófica. Pode-se argumentar que a percepção de dor neste grupo específico de pacientes com diferentes graus de degeneração do sistema nervoso central pode ser diferente de pacientes com outras doenças, por exemplo, miopatias. Além disso, como a idade média foi de 63 anos, pode-se argumentar que nossos resultados podem ser relevantes apenas para pacientes desta faixa etária. Além disso, como Hayot et al, não randomizamos a sequência de tipos de biópsia: todos os pacientes primeiro foram submetidos à NB seguida da OB.11 A razão para isso é que o protocolo de estudo real do estudo subjacente ao nosso estudo de avaliação da dor exigia essa sequência exata de biópsias, já que queria descartar qualquer influência negativa na leitura histológica causada pela condução inicial da OB mais traumatizante. Além disso, como incluímos exclusivamente biópsias de músculos deltóides, nossos resultados podem ser limitados a este grupo muscular e não generalizados a outros grupos musculares. Outra limitação é que a distância de 3 cm entre ambos os locais da biópsia pode ser muito pequena para permitir a quantificação separada da dor entre ambos os locais. Contudo, a distância de 3 cm fez parte do protocolo de estudo subjacente e não pôde ser alterada para este estudo da dor.