DISCUSSÃO
EBV faz parte da família do vírus do herpes e infecta até 90% da população . A infecção inicial é frequentemente subclínica em crianças, mas geralmente resultará em mononucleose infecciosa sintomática em adultos que não foram expostos durante a infância. A transmissão ocorre através do contacto pessoal próximo entre crianças pequenas e através do contacto oral íntimo entre adultos. A transmissão por transfusão de sangue e a partir de um órgão transplantado num receptor previamente seronegativo foi documentada. A apresentação mais comum na mononucleose infecciosa é a febre, dor de garganta e adenopatia. A hepatoesplenomegalia pode ser observada em mais de 10% dos pacientes. As manifestações mais raras da mononucleose infecciosa incluem anemia hemolítica, trombocitopenia, anemia aplástica, miocardite e complicações neurológicas.
O envolvimento hepático com a mononucleose infecciosa varia em gravidade e a sua frequência varia com a idade, que é estimada em 10% nos adultos jovens e 30% nos idosos. As infecções por EBV são frequentemente associadas a hepatite hepatocelular leve e podem passar despercebidas e resolver espontaneamente.
As aminotransferases elevadas são geralmente menos de cinco vezes os níveis normais, e a bilirrubina pode estar elevada em até 5%, o que pode ser devido a colestase intra-hepática ou anemia hemolítica . Em nossos casos, ambos pacientes adultos imunocompetentes tiveram hepatite leve com elevação moderada de aminotransferases. No segundo caso, o paciente apresentava inicialmente uma característica ictérica, em comparação com o primeiro paciente, e posteriormente foi encontrado infectado concomitantemente com mononucleose infecciosa e hepatite A. O período de incubação da hepatite A é de 15-45 dias, e 30-50 dias para a infecção pelo EBV . Embora as suas vias de transmissão sejam diferentes, a hepatite A propaga-se pela via fecal-oral e a mononucleose infecciosa propaga-se pela secreção nasofaríngea, os seus períodos de incubação podem sobrepor-se e estes vírus podem ser adquiridos quase ao mesmo tempo.
Apenas alguns casos de hepatite colestática por infecção pelo EBV foram relatados . O mecanismo do componente obstrutivo não é bem conhecido, mas presume-se que esteja relacionado com um ducto biliar ligeiramente inchado em vez de uma infecção das células epiteliais do ducto biliar . As infecções por EBV são raramente associadas a uma insuficiência hepática fulminante aguda. Caracteriza-se pela infiltração linfocítica dos órgãos, hemofagocitose e pancitopenia . Pode ocorrer, em particular, em estados imunodeficientes como a doença linfoproliferativa ligada ao X, a co-infecção do vírus da imunodeficiência humana e a deficiência do complemento .
Os achados histológicos da mononucleose infecciosa da hepatite incluem o inchaço mínimo e a vacuolização dos hepatócitos, bem como a infiltração com linfócitos e monócitos na área periportal . Também foi observada a invasão sinusoidal por monócitos em um padrão de “pérola indiana”, áreas de necrose focal dispersa e proliferação de células Kupffer. Uma avaliação da mononucleose infecciosa da hepatite demonstrou que o vírus não infectou hepatócitos, epitélio biliar ou endotélio vascular, mas sim que a infiltração de células T CD8 levou a danos hepáticos indirectos .
A patogénese da mononucleose infecciosa da hepatite não é bem compreendida. Tradicionalmente, tem-se pensado que os vírus hepatotropicos não são directamente citotóxicos, mas sim que as respostas imunitárias aos antigénios virais dos hepatócitos resultam na morte dos hepatócitos. Os linfócitos T CD3 positivos apresentam-se como a principal população linfocítica na hepatite EBV, que são principalmente linfócitos T citotóxicos CD8 positivos. Um modelo animal recente mostrou que as células T CD8+ ativadas estavam presas no fígado seletivamente, principalmente pela molécula de adesão intracelular 1 (ICAM-1), que é expressa constitutivamente em células endoteliais sinusoidais e células Kupffer. Na mononucleose infecciosa da hepatite, as células T CD8+ infectadas com EBV, células T presumivelmente activadas, podem acumular-se no fígado. Uma série de experiências mostrou que certos produtos solúveis da resposta imunológica, especialmente o interferão γ, o fator de necrose tumoral α e Fas ligand, induziram a hepatite. Estes produtos, que são produzidos por células CD8 + T infectadas com EBV ou por linfócitos T citotóxicos infiltrantes, podem, portanto, induzir lesões hepatócicas .
O diagnóstico da infecção pelo EBV é feito por sintomas clínicos adequados, resultados laboratoriais e testes positivos de anticorpos IgM EBV e de anticorpos heterófilos . A serologia específica do EBV é uma ferramenta de diagnóstico de confirmação, mas pode ser negativa inicialmente em doentes que tenham estado doentes apenas durante alguns dias na altura da sua primeira consulta. No entanto, dentro de 1 a 2 semanas, os anticorpos para antigénios específicos do EBV aparecem nos títulos esperados . A serologia do Anti-VCA IgM geralmente persiste durante cerca de 1-2 meses. O teste serológico original para mononucleose infecciosa, o teste Paul-Bunnell para detectar anticorpos heterófilos por aglutinação de glóbulos vermelhos de ovelhas ou cavalos, está agora disponível como uma forma conveniente de aglutinação em látex ou imunoensaio de fase sólida . O teste é específico, mas insensível durante as primeiras semanas da doença. A taxa de falsos negativos é de 25% na primeira semana, 5-10% na segunda semana e 5% na terceira semana. A infecção aguda primária pelo EBV está associada a VCA-IgM, VCA-IgG, e à ausência de anticorpos EBNA . A infecção recente em 3 a 12 meses inclui anticorpos VCA-IgG e EBNA positivos, anticorpos VCA-IgM negativos e, normalmente, anticorpos EA positivos . A mononucleose infecciosa da hepatite deve ser diferenciada de outras hepatites virais A, B, C, HIV, CMV, vírus varicela zoster e vírus do herpes simples . Nos dois casos actuais, os doentes encontravam-se na fase aguda da infecção por EBV e o diagnóstico baseou-se em sintomas típicos, incluindo linfocitose atípica, enzimas hepáticas elevadas, marcador serológico de IgM anti-EBV positivo e, subsequentemente, IgG com infiltração de células mononucleares do tracto portal e sinusóides na biopsia hepática.
O tratamento da hepatite mononucleose infecciosa é geralmente de suporte, uma vez que é geralmente auto-limitado. Esteróides e medicamentos antivirais têm sido utilizados no tratamento de casos de mononucleose infecciosa grave da hepatite. O aciclovir não demonstrou ser eficaz para o tratamento da hepatite grave do VE. Há um relato de caso do uso bem sucedido do ganciclovir em dois pacientes imunocompetentes com hepatite infecciosa mononucleose severa. Contudo, não foram realizados estudos randomizados para todos estes tratamentos da mononucleose infecciosa da hepatite. Nos nossos casos, ambos os pacientes recuperaram rapidamente com apenas um tratamento conservador.
EBV é um agente causador raro da hepatite aguda, no decurso da mononucleose infecciosa. Normalmente, é leve, não detectada clinicamente e resolve-se espontaneamente. A icterícia é claramente incomum; a hepatite colestática devido à infecção pelo EBV raramente é relatada. Devemos considerar a mononucleose infecciosa da hepatite na diferenciação de pacientes que apresentam anormalidade hepática, febre, faringite e linfadenopatia.