Discussão
Diverticulose é extremamente comum nos Estados Unidos e Europa. Estima-se que metade da população com mais de 50 anos de idade tenha diverticula colônica. A verdadeira prevalência
da diverticulose colônica é difícil de se verificar, entretanto parece que cerca de 8,5% das pessoas nos países ocidentais são afligidas. O cólon sigmóide é o local mais comum de diverticuloses. A diverticula do lado direito ocorre mais frequentemente em pacientes mais jovens do que na diverticula do lado esquerdo e é mais comum em pessoas de ascendência asiática do que nas outras populações. A maioria das diverticulas do cólon são falsas diverticulas nas quais a mucosa e a musculatura da mucosa têm hérnia através da parede do cólon. Pensa-se que o divertículo solitário do ceco é uma lesão congênita que surge como uma projeção sacular durante a sexta semana de desenvolvimento embrionário .
A maioria dos pacientes com divertículos do lado direito são assimetomáticos. No entanto, a diverticulite ocorre ocasionalmente. Como os pacientes são jovens e apresentam dor no quadrante inferior direito, muitas vezes pensa-se que sofrem de apendicite aguda, e o diagnóstico de diverticulite do lado direito é feito posteriormente na sala de operações. É difícil diferenciar a diverticulite cecal da apendicite aguda. Mais de 70% dos pacientes com diverticulite cecal foram operados com um diagnóstico pré-operatório de apendicite aguda. O diagnóstico pré-operatório correto foi feito em apenas 5,3% dos 318 pacientes, segundo o relatório de Wagner e Zollinger . Várias revisões relatam que a incidência de um diagnóstico intra-operatório correto oscila entre 65 e 85% . Em todos os nossos casos, exceto em um, o diagnóstico pré-operatório foi de apendicite aguda.
Ultrasom e tomografia computadorizada (TC) foram ambos avaliados no diagnóstico de diverticulite do lado direito. Chou et al reviram 934 pacientes com dor abdominal clinicamente indeterminada do lado direito que passaram a ter uma ultrassonografia abdominal. Eles relataram que a ultrassonografia demonstrou uma sensibilidade de 91,3%, uma especificidade de 99,8% e uma precisão geral de 99,5% no diagnóstico de diverticulite cecal. A tomografia computadorizada tem sensibilidade e especificidade de 98% no diagnóstico de apendicite aguda, sendo altamente rentável; portanto, alguns autores sugerem seu uso rotineiro para dor abdominal no quadrante inferior direito, o que provavelmente reduziria cirurgias e internações hospitalares. O reconhecimento de achados de imagem específicos permite ao radiologista fazer o diagnóstico correto e ajuda a estabelecer a terapêutica cirúrgica ou médica adequada, evitando assim a exploração ou cirurgia desnecessária para algumas dessas condições não cirúrgicas que imitam a apendicite aguda. Se o exame pré-operatório sugerir diverticulite cecum, a ferramenta diagnóstica mais importante é a TC. Os achados da TC foram semelhantes aos da diverticulite do lado esquerdo, incluindo inflamação pericolônica focal, diverticula, espessamento da parede do cólon, espessamento da fáscia adjacente e efeito de massa extraluminal.
Em pacientes com diagnóstico pré-operatório de diverticulite cecal sem sinais de peritonite, o tratamento médico com antibióticos pode ser suficiente. Em nossos casos, quase todos os nossos pacientes não tinham história de apendicectomia, portanto a apendicite foi a principal suspeita clínica nestes casos, o que levou à exploração operatória do abdômen. Um diagnóstico intra-operatório é difícil na exploração inicial. Além disso, quando o diagnóstico é feito intra-operatoriamente, o manejo cirúrgico da doença é controverso. O tratamento conservador com antibióticos tem sido sugerido para diverticulite cecal diagnosticada intra-operatoriamente, mas a maioria dos cirurgiões recomenda a ressecção. Na presença de uma massa inflamatória, a diverticulectomia é geralmente impossível, e a colectomia é necessária. Uma revisão da literatura de 279 casos de diverticulite cecal tratada cirurgicamente não encontrou mortalidade após a ressecção ileocecal, mas uma taxa de mortalidade de 1,8% após a hemicolectomia direita. Fang et al. recomendam a ressecção ampla, uma vez que 29% dos pacientes submetidos apenas a uma apendicectomia em seu estudo tiveram episódios recorrentes de diverticulite direita, sendo que 12,5% deles necessitaram de uma hemicolectomia direita posterior. Em todos os nossos pacientes, foi realizada uma diverticulectomia e uma apendicectomia incidental e os períodos pós-operatórios foram irregulares.
Em conclusão, o diagnóstico pré-operatório de diverticulite cecal é importante para decidir como lidar com esta condição. Durante o procedimento cirúrgico, se o diagnóstico de apendicite aguda estiver em dúvida, deve-se aprofundar a exploração. Recomendamos a diverticulectomia como um tratamento seguro e adequado para a diverticulite cecal. Contudo, se o exame histopatológico da peça revelar a presença de cancro do cólon, pode sempre ser realizada uma hemicolectomia direita.