Discussão
O presente estudo mostra que a taxa de MACE foi significativamente maior no grupo clopidogrel do que no grupo aspirina após um ano de seguimento. Os pacientes com clopidogrel tiveram maior risco de acidente vascular cerebral recorrente e IAM do que os pacientes com aspirina. Entretanto, o risco de morte foi semelhante em pacientes com clopidogrel ou aspirina.
A maior taxa de MACE no grupo clopidogrel foi inesperada. O estudo CAPRIE relatou que pacientes tratados com clopidogrel tiveram menor risco de eventos vasculares compostos (AVC isquêmico, IAM ou morte) do que aspirina (5,32% vs 5,83%), com uma redução de risco relativo (RRR) de 8,7% a favor do clopidogrel (95% CI = 0,3-16,5, p 0,043). Entretanto, este achado pode ser devido à ação do clopidogrel que conferiu a eficácia mais significativa principalmente no subgrupo de pacientes com doença arterial periférica (DAP) com redução do risco relativo (RRR) de 23,8% (IC 95% = 8,9-36,2, P<0,01), mas não nos subgrupos de AVC e IAM . Aproximadamente 33% dos pacientes com DAP foram recrutados no ensaio CAPRIE para levantar a possibilidade de que o clopidogrel parecesse ser de maior benefício do que a aspirina nos resultados globais. Embora o número de pacientes com DAP não tenha sido bem documentado no presente estudo, ele deve ser baixo, já que a prevalência de DAP é muito menor na Ásia do que nos países ocidentais. A prevalência de DAP em Taiwan é de aproximadamente 7,2%, como previamente relatado .
As razões pelas quais a aspirina poderia ter maior eficácia do que o clopidogrel no presente estudo poderiam ser multifatoriais. Primeiro, há uma possibilidade de resistência ao clopidogrel no nosso sujeito de estudo. A resistência antiplaquetária em pacientes com AVC isquêmico surgiu como um foco de interesse nos últimos anos. Tanto o clopidogrel quanto a aspirina podem ter uma resistência ou não-resposta causando falha no tratamento em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico. A resistência à aspirina pode estar relacionada a polimorfismos genéticos da COX-1, COX-2 ou tromboxane A2 sintetase, enquanto a resistência ao clopidogrel pode ser devida a polimorfismos do receptor P2Y12, enzimas CYP3A4, CYP1A2, CYP2C19, ou ABCB1 . Não houve nenhum estudo prévio para comparar os polimorfismos genéticos da aspirina na população asiática e caucasiana. Contudo, os polimorfismos genéticos do clopidogrel na Ásia, particularmente na população chinesa, são relatados como sendo mais elevados do que os caucasianos. Os portadores do alelo de perda de função CYP2C19 são responsáveis por 50% a 60% da população chinesa, enquanto que são responsáveis por 15% a 30% da população caucasiana. Os transportadores deste alelo terão uma baixa taxa metabólica de clopidogrel. Isso pode conferir maior risco de resistência ao clopidogrel no nosso assunto de estudo. Um estudo recente de meta-análise relatou que a prevalência de alta reatividade plaquetária no tratamento (HTPR), que está associada à eficácia da terapia antiplaquetária em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico ou AIT, na aspirina foi de 23% (95% CI: 20-28%) e no clopidogrel foi de 27% (95% CI: 22-32%) . Mostra que a aspirina pode ser um pouco mais eficaz que o clopidogrel para a terapia antiplaquetária na prevenção de derrames secundários.
Outras vezes, além das suas propriedades antiplaquetárias, a aspirina também apresenta benefício farmacológico na redução da lesão vascular pelo seu efeito antioxidante através da inibição da peroxidação lipídica e danos no DNA para reduzir a geração de *OH radicais livres . A aspirina também tem efeitos anti-inflamatórios pela inibição da ciclo-oxigenase para diminuir a progressão da lesão vascular em pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares .
No presente estudo, as taxas de MACE para aspirina e clopidogrel são de 30,3% e 45,4% respectivamente. Elas são substancialmente maiores do que as relatadas em estudos anteriores mostrando as taxas de E MACE em torno de 10% para ambos os agentes antiplaquetários . O estudo de Lee et al (2014) também relatou taxas mais altas de MACE, sendo 23,7% para clopidogrel e 38% para aspirina . Embora este estudo também utilizasse a mesma base de dados de NHID de Taiwan, os critérios de inclusão foram totalmente diferentes, pois o objetivo era comparar a iniciação do clopidogrel com a reiniciação da aspirina para redução do risco vascular entre pacientes com AVC isquêmico e resistência à aspirina. Assim, o resultado deste estudo favoreceu o clopidogrel em relação à reiniciação com aspirina para reduzir as taxas de MACE .
Um outro estudo utilizando o Taiwan Stroke Registry (TSR) encontrou resultados diferentes. Embora este estudo aplicando o TSR não tenha medido a taxa de MACE, as taxas de AVC recorrentes foram bastante baixas, 3,46% para aspirina e 3,79% para clopidogrel . O programa TSR é um projeto financiado pelo governo de 64 centros de AVC em hospitais acadêmicos e comunitários em Taiwan (a maioria dos hospitais terciários). Os dados do TSR foram reconhecidos como representativos da população nacional de acidentes vasculares cerebrais no NHIRD . No entanto, o NHIRD cobre a população de serviços ambulatoriais e de internação dos hospitais locais e primários em torno de Taiwan, mas não apenas dos hospitais terciários. Portanto, as características e os resultados dos pacientes entre essas duas bases de dados podem ser diferentes. No entanto, a razão para as taxas mais elevadas de MACE no presente estudo continua por explorar com análises mais detalhadas de grandes bases de dados entre NHIRD e TSR.
Outra questão no presente estudo foi sobre o perfil de segurança da aspirina e do clopidogrel. Embora o risco de hemorragia intracerebral fosse semelhante entre os dois grupos, o sangramento gastrointestinal foi mais comum em pacientes com clopidogrel do que em pacientes com aspirina. Esta situação mostrou-se contraditória com estudos anteriores. No entanto, não foi possível abordar as razões por detrás desta descoberta. Este achado, juntamente com as taxas mais elevadas de MACE entre o grupo clopidogrel no presente estudo, pode reflectir as lacunas entre a prática real e os ensaios clínicos.
No presente estudo, utilizámos dados reais derivados da prática real que estão mais de acordo com a condição real, não sob a selecção mais rigorosa da população do estudo em ensaios controlados aleatorizados (ECR). Portanto, a eficácia e segurança dos antiplaquetários pode produzir resultados diferentes. Dados do mundo real e evidências do mundo real (RWE) são cada vez mais reconhecidos como sendo de valor nas decisões de cuidados de saúde. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA usa dados do mundo real e RWE para monitorar a segurança pós-comercialização e eventos adversos dos medicamentos, bem como para tomar decisões regulatórias. Os desenvolvedores de produtos médicos também usam dados do mundo real e RWE para apoiar ensaios clínicos e estudos observacionais para produzir novas abordagens inovadoras de tratamento .
Devido à sua eficácia, baixo custo e disponibilidade no mundo inteiro, a aspirina ainda é recomendada como o agente antiplaquetário de primeira linha para a prevenção de derrames secundários . Contudo, a análise farmacoeconômica da aspirina versus clopidogrel até agora a favor do clopidogrel, com base nos dados derivados do ensaio CAPRIE . A relação custo-eficácia de ambos os medicamentos também deve ser redefinida com o uso do RWE. Com base nos nossos resultados, além da noção de que a aspirina tem um custo muito inferior ao do clopidogrel, sugerimos que a eficácia da aspirina é superior à do clopidogrel para a prevenção do AVC isquêmico na prevenção da MACE. Os resultados derivados deste estudo podem ser de valor para ajudar os clínicos na decisão de escolher o agente antiplaquetário mais apropriado para um melhor resultado a longo prazo.
Existem várias limitações no presente estudo. Primeiro, este é um estudo de coorte retrospectivo com a decisão clínica de escolha de aspirina ou clopidogrel não foram bem documentados. Em segundo lugar, mesmo com a combinação de PS, ainda podem existir vieses inerentes, incluindo fatores de confusão associados a perfis de saúde altamente variáveis e uso simultâneo de uma variedade de medicações que não sejam antiplaquetários. Essas variáveis podem afetar a segurança e eficácia do agente antiplaquetário e a propensão para o desenvolvimento de MACE. Terceiro, os achados derivados do presente estudo podem não ser aplicáveis a outras raças, uma vez que este estudo foi realizado principalmente em pacientes de etnia chinesa. Quarto, não houve eventos adversos disponíveis na base de dados para enriquecer o perfil de segurança de ambos os antiplaquetários utilizados. Portanto, esta questão não pôde ser discutida mais detalhadamente. Finalmente, o presente estudo cobre um período de seguimento de apenas 1 ano para determinar o risco de MACE. O seguimento por um período mais longo é susceptível de reforçar a diferença aparente no risco a longo prazo de desenvolvimento de MACE entre 2 populações de doentes que tomam aspirina e clopidogrel para prevenção de AVC secundário.