A proposta de cuidados de saúde Biden-Harris oferece um plano de opção pública para os não segurados e para aqueles que o preferem às alternativas para as quais são elegíveis. Nós apoiamos fortemente as características e princípios do plano de opção pública de Biden-Harris para expandir a cobertura do seguro, mas acreditamos que ele não deve ser baseado no modelo tradicional de pagamento de taxa por serviço. Sabemos de longa experiência que o pagamento de taxa por serviço promove mais cuidados, mas não promove, apoia, reconhece ou recompensa melhores cuidados.
O sistema de saúde dos EUA precisa de uma abordagem de pagamento que promova, apoie, meça e recompense melhores cuidados que estejam continuamente a melhorar. Nós precisamos pagar aos provedores, redes de provedores e sistemas de cuidados uma quantia inicial para manter as pessoas bem. Precisamos pagar aos provedores, como equipes, um valor pré-determinado e ajustado ao risco por pessoa por mês, que forneça aos hospitais e organizações médicas um fluxo de receita previsível e incentivos para melhorar continuamente os cuidados de saúde. Chamamos a isto o Plano de Melhor Cuidado. Ele é baseado no sucesso, nas abordagens de melhoria de cuidados e nos altos níveis de lealdade e satisfação do atual programa Medicare Advantage (MA). Discutimos os benefícios do Plano Better Care, notamos evidências da sua capacidade de oferecer uma maior qualidade de cuidados a um custo mais baixo em comparação com modelos baseados em honorários por serviço, e destacamos algumas questões associadas à sua implementação.
Vantagens maiores do Plano Better Care
O Plano Better Care proporcionaria as seguintes grandes vantagens sobre qualquer proposta de cobertura baseada na taxa por serviço:
- Incentivos para melhorar continuamente os cuidados baseados em evidências com ênfase na prevenção;
- Incentivos para inovação no desenvolvimento de novos modelos de cuidados; e,
- Principação do fluxo de caixa e previsibilidade de receita para os provedores em um momento em que a COVID-19 e eventos similares ameaçam seriamente a viabilidade financeira de muitos provedores.
Pré-pagar uma quantia mensal ajustada ao risco por membro para manter, restaurar e melhorar a saúde dos inscritos engaja a motivação inerente dos médicos e outros profissionais de saúde para fornecer as melhores evidências e julgamento clínico atuais. Tal pagamento cria um “orçamento de saúde” para que os provedores trabalhem com os pacientes na prevenção, encorajando comportamentos para mantê-los bem, e fornecendo cuidados baseados em evidências quando necessário. O resultado natural de não ser pago por cada “pedaço” de cuidado prestado é eliminar visitas, testes, procedimentos, serviços e hospitalizações que não são necessários e que não agregam valor. O objetivo da abordagem mais ampla de pagamento é manter os pacientes a salvo de danos porque os provedores se beneficiam financeiramente quando os pacientes escapam dos danos.
Pagamento antecipado, ajustado ao risco, por membro, por mês, para cuidados a um grupo definido de segurados também cria incentivos para a inovação e o desenvolvimento de novos modelos de cuidados. Quando você não precisa mais se preocupar com quantos cuidados precisa produzir para ser financeiramente viável, você é livre para redesenhar os cuidados de forma a melhor atender às necessidades dos pacientes. Os exemplos incluem o aumento das visitas por telefone e vídeo (telesaúde); uso de navegadores de pacientes, gerentes de transição de cuidados e trabalhadores comunitários de saúde; adição de farmacêuticos como membros da equipe de atendimento para ajudar na adesão aos medicamentos; desenvolvimento de programas hospitalares em casa; e inovações relacionadas. Cada uma dessas inovações produz cuidados mais coordenados e integrados. Cada uma delas é aprimorada pelo uso de registros eletrônicos de saúde para facilitar a troca de informações e conhecimentos entre pacientes e prestadores de serviços. As limitações de taxa por serviço dos pagadores e as necessidades de fluxo de caixa dos provedores atualmente impedem essa troca de informações de acontecer. Ter “orçamentos de saúde” iniciais promove os cuidados baseados em tecnologia de equipe que os pacientes precisam. O atendimento baseado em equipe capacitada tecnologicamente também será necessário para aproveitar os avanços na inteligência artificial baseada em grandes determinantes clínicos e sociais dos bancos de dados de saúde usados para promover a saúde da população.
Uma terceira grande vantagem da opção pública do Plano de Melhor Atendimento é que ele fornece um fluxo de receita e fluxo de caixa previsíveis e antecipados para os provedores. Em nenhum outro lugar a necessidade de tal previsibilidade foi mais evidente do que na experiência de lidar com a COVID-19. Com base no modelo antigo de pagamento de taxas por serviço de décadas, hospitais e organizações médicas em todo o país perderam centenas de bilhões de dólares devido à pandemia. Em contraste, aqueles que operam com uma base orçamentária negociada de ponta mantiveram em grande parte sua viabilidade financeira. Além disso, conseguiram redistribuir recursos para aquelas áreas e pacientes mais necessitados.
A Evidência
Existem evidências crescentes de que fluxos de receita pré-pagos, ajustados ao risco, por membro por mês resultam em melhores cuidados a um custo menor do que o pagamento de taxa por serviço. A evidência é baseada em estudos de experiência de planos de MA e em Centros Públicos de Medicare e Medicaid Services (CMS) e experiência de planos comerciais privados com organizações de cuidados responsáveis (ACOs) e modelos de pagamento relacionados. As evidências sugerem que é melhor pagar por cuidados de saúde “pessoa inteira” do que “por unidade” de cuidados de saúde.
Vantagem do Medicare
Estudos recentes indicam que apesar de ter uma maior proporção de fatores de risco clínico e social, os beneficiários de Mestrado com condições crônicas experimentam menor utilização de serviços de alto custo, custos médios comparáveis e melhores resultados, em comparação com beneficiários de Medicare com condições similares. Em particular, os beneficiários de Mestrado com doenças crónicas com dupla qualificação tiveram melhores resultados para os pacientes e custos mais baixos em comparação com os beneficiários com dupla qualificação de honorários por serviço. Os custos extra para os pacientes com MA são mais baixos do que para os do Medicare tradicional. Os pacientes de MA que receberam cuidados de doenças renais em estágio final sob o Programa de Necessidades Especiais tiveram menor mortalidade e menor utilização do que um grupo comparável de pacientes com taxa por serviço que receberam tais cuidados.
Humana recentemente relatou que os custos médicos foram quase 19% mais baixos para idosos inscritos em planos de MA Humana que utilizam métodos de pagamento baseados em valor com médicos, em comparação com os do Medicare tradicional com taxa por serviço. Os pacientes dos planos de MA passaram 211.000 dias de internação a menos e tiveram 10,3 menos visitas ao departamento de emergência do que os pacientes com taxas por serviço comparáveis. Mais recentemente, um estudo de pacientes com diabetes recebendo cuidados sob o Medicare tradicional versus sob os planos de MA durante um período de seis anos descobriu que os beneficiários do plano de MA tinham menos uso anual de cuidados de saúde, incluindo 22,0 menos visitas ao provedor médico e 3,4 menos visitas externas ao hospital, com nenhuma ou pouca diferença na satisfação com os cuidados ou resultados de saúde. A análise do UnitedHealth Group revela que os custos de Mestrado são cerca de 40% menores do que a taxa tradicional do Medicare por serviço. Há poucas ou nenhumas evidências de que estes resultados se devam aos planos de Mestrado de inscrever ou “apanhar cerejas” de pacientes mais exigentes, como ocorreu nos primeiros dias do programa quando os ajustes de risco foram baseados apenas na idade e sexo do paciente. Subsequentemente, foram adicionados ajustamentos para o diagnóstico e gravidade das categorias de condição, para além dos requisitos de que os beneficiários permanecem no plano escolhido durante muitos meses.
Dado o desempenho positivo dos planos de MA acima referidos, espera-se que os prémios de MA diminuam cerca de 11% em 2021. As classificações de experiência do cliente/paciente são altas, com a inscrição projetada para crescer para cerca de 27 milhões de pessoas, representando quase 4 em cada 10 beneficiários do Medicare. Parece que muitos americanos já estão votando com os pés para um melhor atendimento.
As Organizações de Cuidados Responsáveis e Outros Modelos Pré-pagos
ACOs concordam em prestar cuidados a um determinado grupo de pacientes por uma quantia fixa pré-determinada de dinheiro. Dependendo do cumprimento dos critérios de qualidade dos cuidados, as organizações médicas e hospitais participantes podem compartilhar qualquer poupança com a seguradora sem serem responsáveis por quaisquer perdas (chamado risco ascendente) ou também podem ser responsáveis por perdas (chamado risco descendente).
O consenso dos estudos até o momento é que os ACOs têm reduzido os gastos do Medicare em 1-2 por cento anualmente, embora parte disso tenha sido compensado por bônus de poupança compartilhada ganhos pelos ACOs. A maior parte dos gastos menores é devido à redução do uso hospitalar, à redução das visitas aos departamentos de emergência, à melhoria dos cuidados preventivos e ao manejo de doenças crônicas. No contrato comercial da ACO mais longo estudado em Massachusetts, houve uma economia de 11,7% em um período de oito anos, com maior melhoria na qualidade das medidas e resultados relativos aos modelos de pagamento de taxas por serviço.
Participantes no Modelo de Investimento do ACO, operando principalmente em áreas pequenas, rurais, recebem fundos adiantados do CMS para investir no redesenho dos cuidados para ajudá-los a ter sucesso sob pagamentos fixos. Embora muitos tenham abandonado o programa, aqueles que ficaram tiveram uma redução líquida agregada nos gastos totais do Medicare de US$ 381,5 milhões em três anos. Em áreas rurais, os gastos foram entre US $ 28 e $ 38 por beneficiário por mês inferior aos que recebem cuidados sob a tradicional taxa por serviço Medicare, sem declínio na qualidade dos cuidados.
Finalmente, enquanto eles não são ACOs como tal, os grupos médicos modelo delegado da Califórnia que operam sob pré-pagamento total para ambos os hospitais e atendimento médico tinha significativamente menor custo total de cuidados e maior qualidade de cuidados do que aqueles que operam sob pagamento parcial ou total da taxa por serviço.
Better Care Plan Implementation
Apesar das crescentes evidências em apoio ao pagamento antecipado de cuidados para “toda a pessoa”, a taxa por serviço permanece prevalecente em todo o país. Optar por oferecer o modelo do Plano de Melhor Atendimento pré-pago como opção pública pode acelerar muito a oportunidade de mais americanos receberem melhores cuidados por menos dinheiro.
A chave para a implementação do Plano de Melhor Atendimento é a negociação de pagamentos por mês por membro entre seguradoras e organizações provedoras. Os orçamentos negociados seriam inicialmente baseados nos ajustes de risco nos planos de mestrado atuais. Ao longo do tempo, medidas dos determinantes sociais da saúde, como as representadas pelo índice de privação, podem ser incorporadas. Alguns dos fundos baseados no índice de privação poderiam ser usados para expandir o alcance de um maior número de pessoas para se inscreverem e proporcionar maior acesso aos cuidados para as populações afro-americanas, hispânicas e latinas não seguradas e subseguradas, índios americanos e populações relacionadas. Com base na experiência com a opção pública em estados como Washington, os pagamentos iniciais do hospital dentro do orçamento geral podem precisar ser de 1,5 a 2,0 vezes as taxas atuais do Medicare.
Dados transparentes e uniformes de custo, qualidade, segurança do paciente e experiência do paciente são necessários para promover a concorrência entre as seguradoras do Plano de Melhor Cuidado. Os pacientes devem ser capazes de relatar directamente a sua experiência de cuidados. Os dados devem ser reportados anualmente a todas as partes interessadas – seguradoras, organizações provedoras e ao público em geral. Um conjunto reduzido de medidas padronizadas e comparáveis de qualidade de cuidados é necessário para minimizar a carga de relatórios sobre os provedores.
A implementação do Plano de Melhor Cuidado também deve reconhecer as necessidades especiais da América rural. Ajustes para uma abordagem orçamental global total podem ser necessários inicialmente para assegurar a viabilidade financeira de hospitais rurais essenciais. Redes estreitas ou “seletivas” de provedores também podem limitar o acesso ao atendimento e a escolha de provedores nas áreas rurais. Uma abordagem para enfrentar este desafio é exigir que as seguradoras que querem oferecer a opção pública do Plano de Melhor Cuidado tenham que demonstrar a adequação das suas redes para servir a população rural. Expandir o serviço de banda larga e desenvolver parcerias entre hospitais rurais e urbanos pode ajudar a tornar o Plano de Melhor Atendimento atraente para os residentes rurais.
Conclusão
Pagar por cuidados de saúde pedaço a pedaço por serviço tem resultado no sistema de saúde mais caro do mundo com alguns dos resultados de saúde mais pobres. Acredita-se que o notável epidemiologista britânico Archie Cochrane tenha dito: “É melhor estar mais ou menos certo do que precisamente errado.” A criação de orçamentos de saúde pré-pagos, ajustados ao risco por membro por mês, é a base da opção pública Better Care Plan. Ele colocará os Estados Unidos no caminho mais ou menos certo para melhorar continuamente os cuidados de saúde para todos os americanos. Também ajudará a assegurar que a cobertura universal prevista no plano Biden-Harris será mantida ao longo do tempo.
Authors’ Note
Gail Wilensky está no conselho da United Health. Steve M. Shortell faz parte do conselho consultivo do Centene.