Síndrome do túnel do carpo é a mais comum e amplamente estudada síndrome de aprisionamento do nervo, sendo responsável por 90% de todas essas doenças.1 A síndrome é causada pela compressão do nervo mediano ao percorrer o pulso no túnel do carpo.2 Os pacientes com síndrome do túnel do carpo (STC) podem apresentar dor e parestesia na distribuição do nervo mediano, que inclui os aspectos palmares do polegar, dedo indicador, dedo médio e a metade radial do dedo anelar.3 Essa dor pode ser prejudicial à capacidade de trabalho e qualidade de vida do paciente.
Embora a etiologia não seja completamente conhecida, o uso repetitivo do punho, idade avançada, obesidade, gravidez, trauma, amiloidose, diabetes mellitus, doença renal, osteoartrite e doença da tireóide são considerados fatores de risco para o desenvolvimento da STC.4 A síndrome pode ocorrer secundariamente com essas diversas condições, mas a maioria dos casos de STC são idiopáticos. O diagnóstico precoce é importante para prevenir incapacidade como resultado de neuropatia entrapêutica.
Embora os estudos eletrofisiológicos continuem sendo o “padrão ouro” para identificar a STC, a ultrassonografia (US) tem se mostrado útil no diagnóstico5,6 em combinação com a história clínica e os sintomas e os achados do exame físico.7,8 Uma vez feito o diagnóstico, as opções de tratamento conservador incluem splinting do punho, injeções de esteróides e alongamento. Casos que falham no tratamento conservador ou que envolvem extensa lesão nervosa justificam a liberação cirúrgica.
Atual recomendações da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para diagnóstico e tratamento de STC utilizam uma abordagem relativamente padrão para tratar sintomas neurológicos, independentemente da etiologia.9
Embora a etiologia não seja completamente conhecida, o uso repetitivo do punho, idade avançada, obesidade, gravidez, trauma, amiloidose, diabetes mellitus, doença renal, osteoartrose e doença da tireóide são considerados fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo. (Imagem: iStock
Carpal Tunnel and Thyroid Disease
Como descrito, a doença da tiróide é uma das muitas condições conhecidas como etiologias do CTS. Apesar do número de casos de síndrome do túnel cárpico que estão associados à doença tireoidiana subjacente, pacientes com sintomas de STC não são rotineiramente testados para doença tireoidiana.9
No entanto, STC pode ser o sintoma ou queixa em pacientes com hipotireoidismo não diagnosticado. Há evidências crescentes para identificar a STC relacionada à hipotiroidismo e tratar a STC principalmente com o hormônio tiroidiano.3 Fazer isso pode evitar intervenção cirúrgica desnecessária e proporcionar alívio ou resolução dos sintomas a longo prazo. Além disso, a eficácia do tratamento cirúrgico pode ser reduzida em pacientes com hipotireoidismo não tratado.10
A discussão a seguir irá navegar pelas abordagens de diagnóstico e tratamento da síndrome do túnel do carpo, com foco nas considerações nos casos relacionados à hipotiroidismo.
Diagnosticar a síndrome do túnel do carpo (STC)
Exame físico
Sintomas clínicos, juntamente com uma história completa e auxílio do exame físico no diagnóstico da STC. Os achados físicos mais comuns incluem o Phalen positivo e o sinal de Tinel. O sinal Phalen, descrito como parestesia após 60 segundos de flexão do punho, é 85% sensível e 90% específico para a STC.11 O sinal de formol, ou parestesia após repetidas batidas no nervo mediano, tem sensibilidade de 62% e especificidade de 93%.11 Ambos os testes auxiliam na avaliação inicial da STC, mas podem precisar ser pareados com estudos eletrodiagnósticos ou ultrassonográficos para diagnóstico definitivo.
Electromiografia (EMG)
O teste de confirmação para diagnóstico da STC é o teste neurofisiológico (EDX). Este inclui um estudo de condução nervosa, que determina a latência motora distal e a latência sensorial distal usando os valores médios de corte de 4,28 ms e 3,37 ms, respectivamente, para o diagnóstico.12 O EMG de agulha do músculo abdutor do polegar curto também é realizado para avaliar a função nervosa e quantificar a gravidade da síndrome do túnel do carpo.13 O procedimento é doloroso e não é um passo necessário no diagnóstico, mas continua sendo o único método definitivo para quantificar a perda do axônio motor.13,14 Com uma sensibilidade de 85% a 90% e uma especificidade de 82% a 90%, o EDX é usado para avaliar a extensão do dano nervoso para determinar o melhor plano de tratamento para o paciente.
EDX também pode ajudar a descartar outros diagnósticos. Embora incomum, vários casos relatados de STC são decorrentes de um distúrbio de conversão ou desordem neurológica que justifica um regime de tratamento totalmente diferente.13,15
No entanto, embora o EMG continue sendo uma ferramenta de diagnóstico útil, é considerado menos acessível e menos conveniente em comparação com outras metodologias diagnósticas, como o ultra-som.
Ultrasom
O ultra-som músculo-esquelético está crescendo em uso como uma opção diagnóstica adicional para a STC. A ultrassonografia pode ajudar os clínicos a visualizar o nervo dentro do canal, juntamente com as estruturas circundantes. As alterações no volume e estrutura do nervo também podem ser detectadas usando esta técnica.
Como a anatomia transversal do nervo (CSA) aumenta na entrada devido a um túnel estreito, medir a CSA neste nível pode aumentar a suspeita.16,17 Uma CSA mediana de pelo menos 9
é o critério diagnóstico atual para o diagnóstico da síndrome do túnel do carpo.18 Como a medida da CSA está correlacionada com a gravidade da síndrome, a ultrassonografia pode determinar a eficácia de diferentes abordagens de tratamento.18 Uma CSA significativamente grande pode sugerir a necessidade de uma abordagem cirúrgica.18
Síndrome do Túnel Cárpico
Em geral, pacientes com lesão nervosa leve a moderada resultante da síndrome do túnel do carpo podem se beneficiar de tratamentos conservadores e devem explorar opções não cirúrgicas antes de considerar a liberação cirúrgica.13 Os pacientes com lesão nervosa grave, incluindo aqueles com perda axonal grave, entretanto, serão beneficiados pela cirurgia imediata para evitar lesão nervosa irreversível.9,13 Abaixo estão as abordagens e considerações sobre o tratamento para cada uma delas.
Punho Splinting
O gerenciamento da STC normalmente começa com intervenções não invasivas, como o splinting do punho. A tala mantém o punho em posição neutra, evitando a flexão excessiva e a extensão do punho, a fim de diminuir o impacto posicional do nervo mediano. A tala de punho com ângulo neutro tem uma taxa de sucesso de 37% na cura dos sintomas da síndrome do túnel do carpo.19,20 Além disso, a duração dos sintomas e os resultados do EMG não se correlacionam com o sucesso da tala de punho no alívio dos sintomas.21 Portanto, a menos que haja suspeita de dano grave ou irreversível, um ensaio de tala de punho à noite é justificado como abordagem inicial de tratamento para pacientes com sintomas.21
Após 2 semanas de splinting à noite, a avaliação da melhora na gravidade dos sintomas e no número de episódios de parestesias pode prever suficientemente o benefício a longo prazo do splinting para o paciente.21 Para pacientes que não apresentam melhora, o splinting contínuo pode não proporcionar alívio, e opções alternativas de tratamento podem precisar ser consideradas como descritas abaixo.
Injeções de corticosteroides
Quando o splinting falha em aliviar os sintomas da síndrome do túnel do carpo, as injeções de corticosteroides podem ser consideradas como um tratamento não-cirúrgico alternativo. Injeções de corticosteroides reduzem a inflamação e têm uma taxa de 70% de sucesso no alívio dos sintomas inicialmente, mas as recidivas nos sintomas da STC são comuns.19
A 2018 ensaio clínico randomizado conduzido por So, et al, compararam a eficácia da tala de pulso com injeções de corticosteroides após um mês de tratamento.22 No seguimento de 1 mês, tanto o splinting do punho quanto as injeções de corticosteroides produziram uma melhora significativa por meio da pontuação do questionário da Síndrome do Túnel do Carpo de Boston (BCTQ), avaliação recomendada pela AAOS, com o grupo de injeção de corticosteroides apresentando escores de satisfação mais altos. Apenas o grupo de injeção de corticosteroides demonstrou melhora significativa na função objetiva da mão. Assim, os resultados apoiam a eficácia das injeções de corticosteroides como alternativa ao splinting para alívio dos sintomas a curto prazo.
Embora as injeções possam proporcionar alívio sintomático, fatores importantes como eficácia a longo prazo e custo das injeções de corticosteroides não foram considerados no estudo acima e podem impactar a decisão do paciente de receber injeções de corticosteroides.
Ly-Pen, et al, conduziram um ensaio clínico para avaliar a eficácia a longo prazo das injeções de corticosteroides em comparação com a intervenção cirúrgica.23 Após 3 meses de tratamento, as injeções de corticosteroides foram consideradas mais eficazes do que a intervenção cirúrgica. Entretanto, aos 12 meses, tanto as injeções de esteróides quanto a cirurgia demonstraram ser eficazes, sem diferença significativa entre as opções de tratamento. É possível que a discrepância aos 3 meses possa ser explicada pela inflamação pós-operatória do punho. No entanto, as injeções de esteróides provaram ser eficazes no alívio dos sintomas por até 1 ano e podem ser tão eficazes quanto a intervenção cirúrgica.
Yoga
Yoga tem sido proposto como um método eficaz para aliviar os sintomas da STC devido à sua capacidade de causar relaxamento músculo-esquelético.20 Para examinar o efeito de um regime de tratamento baseado em ioga para a STC, Garfinkel, et al, conduziram um ensaio preliminar controlado de 8 semanas.24 A um grupo de ioga foram atribuídos alongamentos e exercícios de fortalecimento, enquanto ao grupo controle foi atribuída uma tala de punho, a abordagem de tratamento padrão.
A ioga e a tala de punho reduziram o distúrbio do sono e o tempo médio de condução do nervo motor e sensorial.
O grupo de ioga mostrou melhora estatisticamente significativa na força de preensão, intensidade da dor e sinal de Tinel quando comparado com os sujeitos da tala de punho. Os resultados deste estudo apoiaram a ioga como um tratamento eficaz para a STC; entretanto, os resultados foram limitados devido ao tamanho reduzido da amostra (n = 62) e à falta de resposta entre os indivíduos com tala de punho.
Outras pesquisas sobre este tópico podem provar que a ioga é uma excelente opção de tratamento para a STC. Os benefícios potenciais incluem que a prática requer apenas alongamentos simples, incorre em mobilidade e relaxamento e é uma alternativa acessível às abordagens cirúrgicas.
Cirurgia
Para pacientes que têm danos nervosos graves ou nenhum sucesso com tratamentos conservadores, a descompressão cirúrgica pode ser considerada. O procedimento cirúrgico padrão envolve uma incisão através do ligamento transverso do túnel do carpo para aliviar a pressão no canal pelo qual o nervo mediano passa.25
Gerritsen et al, realizaram uma TCR para comparar as taxas de sucesso da liberação cirúrgica com o splinting.25 Verificou-se que, após 3 meses de tratamento, o grupo splinting teve uma taxa de sucesso de 54% (46/86) com base na melhora geral dos sintomas da STC, enquanto o grupo cirúrgico teve uma taxa de sucesso de 80% (62/78). Aos 18 meses, a taxa de sucesso para o grupo de splinting foi de 75% (59/79) enquanto a taxa de sucesso para o grupo de cirurgia foi de 90% (61/68).
Embora a cirurgia tenha tido mais sucesso do que o splinting no tratamento dos sintomas da síndrome do túnel do carpo, a gravidade do dano nervoso antes da designação do grupo de tratamento pode ter afetado a resposta dos pacientes à cirurgia vs. splinting conservador.
Possibilidade de complicações, a cirurgia só deve ser considerada após os pacientes falharem as abordagens conservadoras ou quando forem identificados danos graves no nervo mediano através de testes diagnósticos apropriados.27
Consideração do Hipotiroidismo no Túnel Cárpico Apresentação
Como observado, os testes laboratoriais normalmente não são realizados como parte do diagnóstico de STC, porém 41% dos casos de STC ocorrem com uma doença subjacente, como doença da tireóide, diabetes ou artrite.28 Estima-se que 29% dos pacientes com hipotireoidismo desenvolvem síndrome do túnel do carpo.
O tratamento sintomáticonitial da STC sem testes laboratoriais pode levar ao não diagnóstico de hipotireoidismo.29 O diagnóstico adequado e a regulação eficaz do hormônio tiroidiano no tratamento da STC em pacientes com doenças subjacentes da tireóide são explorados abaixo.
A conexão STC-Tióide
Hipotiroidismo é diagnosticado com base em testes laboratoriais que revelam um baixo nível de hormônio tiroidiano e um alto nível de hormônio estimulante da tireóide (TSH). O hormônio tiroidiano é um regulador muito importante do sistema nervoso central e periférico, e o desequilíbrio neste hormônio é comumente associado à neuropatia.
A provável patogênese da STC é a deposição de aminoglicanos e mucina, o que aumenta a pressão no canal e causa a desmielinização do nervo mediano.30 A progressão para STC no hipotiroidismo é bastante comum e suporta a noção de que níveis não regulados de hormônio tireoidiano são um fator de risco importante para STC.
A presença de doença tireoidiana subjacente pode afetar a apresentação clínica e a eficácia diagnóstica entre pacientes com hipotiroidismo. Por exemplo, apenas 38% dos casos de STC associados à tiróide se encaixam nos critérios diagnósticos de EDX, apesar dos sintomas clínicos e do exame físico sugerindo STC.31
Hipotiroidismo também pode influenciar a eficácia dos tratamentos comuns de STC. Roshanzamar et al, realizaram um estudo caso-controle para comparar o resultado da descompressão cirúrgica em pacientes hipotireoidianos versus eutoidianos, ou pacientes com níveis normais de T4 e TSH.10 Em ambos os grupos, a melhora pós-cirúrgica foi observada por uma diminuição nos escores de BCTQ, entretanto, houve uma maior redução nos escores em pacientes eutoidianos. Como evidenciado por este estudo, um nível bem regulado de hormônio tiroidiano pode ajudar a garantir melhores resultados de tratamento, demonstrando a importância do diagnóstico e tratamento adequados da doença tireoidiana na STC.
Estudos adicionais sobre a STC relacionada à hipotiroidismo têm se concentrado na eficácia da levotiroxina para reposição do hormônio tiroidiano.
Adessive et al, comparando a condução nervosa no hipotiroidismo controlado sendo tratado com levotiroxina versus hipotiroidismo não controlado. Os grupos mostraram poucas diferenças na velocidade de condução do nervo motor, mas foi observada uma velocidade significativamente menor de condução do nervo sensitivo nos pacientes hipotireoidianos não controlados.32 Além disso, também foi demonstrada melhora estatisticamente significativa nos valores de EDX para a latência distal motora mediana e condução do nervo sensitivo mediano após 3 meses de tratamento de reposição hormonal.33 Da mesma forma, a comparação ultra-sonográfica em pacientes com hipotireoidismo recém-diagnosticado antes e após 3 meses de tratamento com tiroxina revelou uma redução significativa na CSA juntamente com a melhora dos sintomas.34,35
A Conexão Obesidade
Além da crescente evidência de que o hormônio tireoidiano desempenha um papel em muitos casos de síndrome do túnel do carpo, a obesidade associada do paciente também tem sido proposta como um fator de confusão. Isto deriva em grande parte da compreensão do ganho de peso como um sintoma comum no hipotiroidismo. O depósito de gordura da obesidade é reconhecido como um fator de risco para a STC ao criar pressão sobre o nervo mediano.36 O tecido adiposo extra é também uma fonte de inflamação e radicais livres, que podem danificar diretamente o nervo mediano e levar à STC.32
Estudos mostraram que os sintomas da STC em pacientes com hipotiroidismo podem ser completamente revertidos com a reposição hormonal da tireóide,33 e enquanto o ganho de peso pode desempenhar um papel no desenvolvimento da STC, a obesidade por si só não explica a eficácia da levotiroxina no tratamento da STC.
Hipotiroidismo subclínico
Embora vários pesquisadores tenham investigado a STC relacionada à hipotiroidismo, há um número limitado de estudos sobre a relação entre o hipotiroidismo subclínico e a STC. O diagnóstico de hipotireoidismo subclínico é feito através de testes laboratoriais que revelam um nível normal de T4 livre com um nível elevado de TSH.37 Há alguns casos que permanecem assintomáticos, mas foram identificados casos associados com comprometimento cognitivo, depressão e função nervosa.38-41
Simplesmente aos resultados dos estudos da STC relacionada à hipotiroidismo, foi demonstrado que os sintomas do hipotiroidismo subclínico melhoraram significativamente após o início do tratamento com levotiroxina.39,41
Atualmente, não há uma explicação amplamente aceita para a manifestação dos sintomas, incluindo a STC, no hipotiroidismo subclínico. O tratamento do hipotireoidismo subclínico com levotiroxina permanece controverso. No entanto, como foi demonstrado que o tratamento do hormônio tiroidiano reverte os sintomas da STC, o tratamento com levotiroxina pode ser justificado mesmo em casos de hipotiroidismo subclínico.
Observar, as teorias atuais sugerem que o nível descontrolado de T4 no hipotiroidismo pode ter um papel na causa da STC, ainda assim, isso não aborda os casos relatados de STC em pacientes com hipotiroidismo subclínico, onde os níveis de T4 livre são normais. Estes casos especiais podem sugerir que a STC e sintomas adicionais no hipotiroidismo subclínico podem ser causados pela própria TSH. Estudos adicionais que investigam casos de STC em hipotireoidismo subclínico podem esclarecer o papel fisiológico da TSH no organismo e a relação entre a TSH e os sintomas clínicos.
View Sources
1. Guo D, Tang Y, Ji Y, et al. A Non-Scalpel Technique for Minimally Invasive Surgery (Técnica sem bisturi para cirurgia minimamente invasiva): Transecção Percutânea do Ligamento Cárpico Transverso em Laço. Mão. 2015;10(1):40-48.
2. Olney RK. Síndrome do Túnel Cárpico: Problemas complexos com uma “Condição Simples”. Neurologia. 2001;56(11):1431-1432.
3. Wipperman J, Goerl K. Síndrome do Túnel Cárpico: Diagnóstico e Gestão. Am Fam Physician. 2016;94(12):993-999.
4. Aksekili MA, Bicici V, Isik C, et.al. Comparação dos achados eletrofisiológicos e clínicos do período pós-operatório precoce após a síndrome do túnel cárpico: É necessário o EMG. Int J Clin Exp. Med. 2015;8:0011-10015.
5. Rhomberg M, Herczeg E, Piza-Katzer H. Pitfalls no Diagnóstico da Síndrome do Túnel Cárpico. Eur J Pediat Surg. 2002;12:67-70.
6. Chiou HJ, Chou YH, Chiou SY, et al. Lesões do Nervo Periférico: O papel dos EUA de alta resolução. Radiografias. 2003;23:15.
7. LeBlanc KE, Cestia W. Síndrome do Túnel Cárpico. Am Fam Physician. 2011;83:952-958.
8. PD de Torland. Gestão não cirúrgica da Síndrome do Túnel Cárpico. Ortopedia Técnica. 2003;18:23-29.
9. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Manuseio da Síndrome do Túnel Cárpico – Diretriz de Prática Clínica Baseada em Evidências. Fevereiro 2016. Disponível em: www.aaos.org/ctsguideline.
10. Roshanzamir S, Mortazavi, S, Dabbaghmanesh A Does Hypothyroidism Affect Post-Operative Outcome of Patients Undergoing Carpal Tunnel Release?. Médico Eletrônico. 2016;8(9):2977-2981.
11. Wiesman IM, Novak CB, Mackinnon SE, Winograd JM. Sensibilidade e especificidade dos testes clínicos para a síndrome do túnel do carpo. Can J Plast Surg. 2003;11:70-72.
12. Demino C, Fowler JR. The Sensitivity and Specificity of Nerve Conduction Studies for Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome: Uma Revisão Sistemática . Mão (N Y). 2019;1558944719855442.
13. Sonoo M, Menkes DL, Bland JDP, Burke D. Estudos de condução nervosa e EMG na síndrome do túnel cárpico: Eles acrescentam valor? Clin Neurophysiol Pract. 2018;3:78-88.
14. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. Um estudo controlado de cirurgia artroscópica para osteoartrose do joelho. N Engl J Med. 2002; 347:81–88.
15. Rempel D, Evanoff B, Amadio PC, et al. Critérios de consenso para classificação da síndrome do túnel do carpo em estudos epidemiológicos. Am J Publ Health. 1998;88:1447–1451.
16. Keles I, Karagulle-Kendi AT, Aydin G, et.al. Precisão Diagnóstica da Ultrasonografia em Pacientes com Síndrome do Túnel Cárpico. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84: 443-450.
17. Seror P. Sonografia e Electrodiagnóstico no Diagnóstico da Síndrome do Túnel Cárpico, uma Análise da Literatura”; Eur J Radiol. 2008;67:146-152.
18. Patil P, Dasgupta B. Papel do ultra-som diagnóstico na avaliação das doenças músculo-esqueléticas. 2012;4:341-355.
19. Bland JDP. Tratamento da síndrome do túnel do carpo. Nervo Muscular.2007;36:167-171.
20. Muller M, Tsui D, Schnurr R, et al. Effectiveness of hand therapy interventions in primary management of carpal tunnel syndrome: a systematic review. J Hand Ther. 2004;17:210.
21. Burke DT, Burke MM, Stewart GW, et al. Splinting for carpal tunnel syndrome: in search of the optimal angle. Arch Phys Rehabil.1994,75:1241–1244.
22. Então H, Chung VCH, Cheng JCK, Yip RML. Injeção local de esteróides versus splinting do pulso para a síndrome do túnel do carpo: um ensaio clínico randomizado. Int J Rheum Dis. 2018;21:102-107.
23. Ly-Pen D, Andréu JL, de Blas G, et al. Descompressão cirúrgica versus injeção local de esteróides na síndrome do túnel do carpo: um ensaio clínico prospectivo, randomizado, aberto e controlado, com duração de um ano. Arthritis Rheum 2005;52(2):612-619.
24. Garfinkel MS, Singhal A, Katz WA, et al. Yoga-based intervention for carpal tunnel syndrome: a randomized trial.JAMA.1998; 280:1601.
25. Gerritsen AAM, Vet HCW, Scholten RJPM, et al. Splinting versus cirurgia no tratamento da síndrome do túnel do carpo. Um ensaio aleatório controlado. JAMA. 2002;288(10):1245‐1251.
26. Mosier BA, Hughes TB. Síndrome do túnel cárpico recorrente. Clin. da mão. 2013; 29:427.
27. Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL, Cea JG. Tratamento cirúrgico versus não-cirúrgico para a síndrome do túnel do carpo. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2008(4):CD001552. Publicado 2008 Oct 8.
28. Atcheson SG, Ward JR, Lowe W. Doença médica concorrente na síndrome do túnel cárpico relacionado ao trabalho. Arco Interno Med. 1998;158:1506.
29. Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, et al. Neuromuscular findings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrodiagnostic study. J Neurol Neurocirurgia Psiquiatria. 2000;68:750.
30. Karne SS, Bhalerao NS. Síndrome do túnel cárpico no hipotireoidismo. J Clin Diagnóstico Res. 2016;10:36-38.
31. Asadi M, Roshanzamir, S. Critérios de Eletrodiagnóstico para Diagnóstico da Síndrome do Túnel Cárpico Precisa ser Revisado em Pacientes Hipotireóides. J Musculoskel Res. 2017;20(03):1750014.
32. Adikesavan B, Sangeetha, P. A Study of Nerve Conduction Velocity in Newly Diagnosed Hyperthyroid Females. World JMed Sci. 2017;9(4):198-201.
33. Kececi H, Degirmenci Y. Terapia de reposição hormonal no estudo do hipotireoidismo e da condução nervosa. Clin Neurophysiol. 2006;36:79-83.
34. Khamis OA, Altamimy HM, Abdellatif SS. et al. Ultrasonografia do nervo mediano na síndrome do túnel do carpo antes e depois da reposição hormonal em pacientes com hipotireoidismo. Int J Radiol. 2015;2(2):67-71.
35. Holováčová D, Kuzma M, Killinger Z, Payer J. A área da secção transversal do nervo mediano está aumentada no hipotiroidismo auto-imune primário e diminui com o tratamento com tiroxina. Eur J Endocrinol. 2016;175(4),:265-271.
36. Becker J, Nora D, Gomes I, et al. An evaluation of gender, obesity, age and diabetes mellitus as risk factors for carpal tunnel syndrome. Clinical neurophysiol.2002;113(9):1429-1434.
37. Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Hipotireoidismo subclínico: Uma revisão. JAMA. 2019;322:153.
38. Misiunas A, Niepomniszcze H, Ravera B, et al. Neuropatia periférica no hipotireoidismo subclínico. Thyroid.1995;5(4):283–286.
39. Del Ser Quijano T, Delgado C, Martínez Espinosa S, Vázquez C. Deficiência cognitiva em hipotireoidismo leve. Neurologia. 2000;15:193.
40. Davis JD, Stern RA, Flashman LA. Aspectos cognitivos e neuropsiquiátricos do hipotireoidismo subclínico: importância no idoso. Curr Psychiatry Rep. 2003; 5:384.
41. Zhu DF, Wang ZX, Zhang DR, et al. fMRI revelaram substrato neural para disfunção reversível da memória de trabalho no hipotireoidismo subclínico. Cérebro. 2006;129:2923.
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