Misoprostol é uma prostaglandina sintética análoga E1 que tem usos rotulados para a prevenção de úlceras gástricas induzidas por anti-inflamatórios não esteróides (NSAID) e a interrupção médica da gravidez.1
Misoprostol também tem usos não rotulados, e é recomendado pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) para o tratamento de abortos incompletos ou falhados.1
Medicionalmente, um aborto incompleto é definido como uma gravidez fracassada na qual a mulher não passou todo o tecido fetal, enquanto que um aborto falhado é quando a mulher tem um feto não viável em seu útero.2 Ambas as condições são o resultado de um aborto espontâneo; o termo preferido é aborto espontâneo, porque o aborto é tipicamente assumido como uma interrupção eletiva da gravidez.3
Para farmacêuticos e pacientes, esta nomenclatura pode ser enganosa. Uma prescrição de misoprostol com indicação de aborto pode indicar um aborto eletivo ou um aborto espontâneo. Independentemente da indicação, julgamentos e suposições nunca devem ser feitos ao dispensar o misoprostol. Para adequar o aconselhamento à indicação apropriada, é vital esclarecer o seu uso. Isto pode ser feito perguntando à paciente: “Para que o médico lhe disse que esta medicação servia?”. Quando a indicação é determinada como um aborto espontâneo, pode ser um tópico desconfortável de se discutir. Infelizmente, os abortos espontâneos no primeiro trimestre ocorrem em 1 em cada 4 mulheres, e as taxas podem ser ainda maiores em mulheres mais velhas.3 Devido a esta alta frequência, os farmacêuticos podem achar difícil dispensar e aconselhar pacientes que estão recebendo misoprostol para um aborto espontâneo.
Farmacêuticos no ambiente comunitário têm a interação final do paciente antes de tomarem um medicamento em uma situação que é emocionalmente drenante. O aconselhamento pode exigir que o farmacêutico saia da sua zona de conforto. Embora o assunto possa ser desconfortável, é essencial aconselhar sobre as expectativas de tratamento, incluindo os efeitos colaterais, e tratar de quaisquer preocupações adicionais que o paciente possa ter sobre seu aborto espontâneo.
Eficácia e Administração do Misoprostol
Segundo o ACOG, o misoprostol tem uma taxa de expulsão completa em aproximadamente 66% a 99% das mulheres que recebem a medicação por abortos incompletos ou perdidos.2 O tratamento é mais eficaz quando iniciado imediatamente após o aborto.4 Diretrizes recomendam uma dose única de 600 mcg por via oral ou 400 mcg sublingual para abortos incompletos, e 800 mcg por via vaginal4 ou 600 mcg sublingual para abortos falhados.2 No entanto, a administração vaginal pode não ser preferida devido ao potencial de diminuição da absorção secundária ao sangramento vaginal.4 Tenha em mente que, independentemente da via de administração, a forma de dosagem da medicação é um comprimido. É vital assegurar que as pacientes entendam como administrar sua medicação através da via de administração especificada (Tabela 1).4
Para um aborto falhado, a mulher pode repetir a dose a cada 3 horas por até 2 doses adicionais, se necessário.1,2 Não são recomendadas doses adicionais em casos de aborto incompleto. As pacientes devem acompanhar seus médicos de 1 a 2 semanas após o tratamento para confirmar a evacuação do feto e a conclusão do aborto espontâneo.2,4 Nos casos em que o ciclo inicial de tratamento com misoprostol não foi bem sucedido, pode ser considerada a remoção cirúrgica do tecido fetal ou pode ser prescrito um segundo regime de tratamento com misoprostol.5 Ainda não foi estabelecida uma recomendação universal e não há consenso sobre a eficácia de múltiplos ciclos de tratamento.
As vantagens do misoprostol são que ele permite uma via menos invasiva e mais econômica de tratamento pós-morte em comparação com a evacuação cirúrgica do útero, que foi utilizada historicamente. Não é adequado para todos os abortos espontâneos; ACOG recomenda o misoprostol em mulheres cujo tamanho uterino seja inferior a 12 semanas de gestação.2
Efeitos colaterais do misoprostol
A maioria das pacientes experimentará sangramento vaginal mais pesado que uma menstruação típica.6 No entanto, o peso e a duração do sangramento variará de mulher para mulher. A hemorragia intensa pode durar aproximadamente 4 dias e pode continuar com uma hemorragia mais leve ou com manchas. Independentemente do peso, o tempo médio de sangramento foi relatado como sendo de 12 dias e a duração pode durar mais de 30 dias.6 Como é provável que ocorra sangramento quando se usa misoprostol, as pacientes devem ser aconselhadas quanto aos padrões comuns de sangramento e informadas de que isto pode variar entre as pacientes. Outros possíveis efeitos colaterais incluem cólicas abdominais, náuseas, vômitos, febre e calafrios, e diarréia – mas estes são observados com menos freqüência.5
Para o tratamento da dor de cólicas abdominais, deve-se recomendar o uso de ibuprofeno ou outros AINEs, desde que o paciente não tenha contra-indicações para seu uso.2 Se esses analgésicos não forem suficientes no tratamento da dor, encaminhe a paciente a um profissional de saúde.
Aventos adversos devido ao aborto espontâneo
Com o aborto espontâneo sendo um momento tão emocional, as pacientes podem não ter uma compreensão clara do motivo pelo qual os remanescentes da gravidez precisam ser evacuados ou conhecer os eventos adversos mais graves do aborto espontâneo a serem observados, incluindo infecção e hemorragia.2,4
Patientes com abortos espontâneos estão em risco de infecção devido à dilatação do colo do útero. As prescrições de antibióticos são mais comuns para pacientes com aborto pós-cirúrgico, embora também possam ser prescritas a pacientes com aborto espontâneo que estejam tomando misoprostol. É importante que todas as pacientes que abortam sejam aconselhadas a estar atentas aos sinais de infecção, incluindo corrimento vaginal com odor forte, febre, calafrios e/ou cólicas abdominais/uterinas.4 Se sentirem qualquer um destes sintomas, devem contactar imediatamente o seu médico ou obstetra. A hemorragia também é uma preocupação com os abortos espontâneos. Pode ser resultado de lesão dos órgãos reprodutivos ou coagulopatia.
Quando a paciente passa o conteúdo do útero, ocorrerá sangramento vaginal. Se a paciente experimentar hemorragia anormalmente pesada e prolongada, deve contactar imediatamente o seu obstetra.
Após receber aconselhamento sobre eventos adversos mais graves de aborto espontâneo, a paciente pode estar preocupada, e suas preocupações devem ser abordadas. Os pacientes precisam saber monitorar esses sinais e sintomas para reduzir o risco de complicações através da detecção precoce.
Conselhamento sobre aborto espontâneo
Interacção com um farmacêutico pode impactar positivamente os resultados emocionais de um paciente com um aborto espontâneo. Deve ser reconhecido ao expressar palavras de simpatia pela perda do seu filho (por exemplo, “Sinto muito pela sua perda”); isto pode ajudar a colocar o paciente à vontade e proporcionar uma oportunidade para discussão. Os resultados psicológicos melhoram se as questões emocionais forem discutidas. Contudo, tenha em mente que uma mulher pode estar confusa, ansiosa e/ou deprimida. Ela pode estar se culpando pelo aborto espontâneo, devido aos conceitos errôneos de que estresse, exercício ou atividade sexual podem levar à perda precoce da gravidez.3 Quando apropriado, os farmacêuticos podem encorajar as mulheres e suas famílias a considerar aconselhamento adicional, fornecendo às pacientes informações sobre os recursos disponíveis, tais como grupos de apoio, fóruns na Internet ou eventos de lembrança. Os fóruns podem ser recursos úteis para que as mulheres leiam sobre outras histórias de abortos espontâneos e possivelmente compartilhem suas próprias experiências. Exemplos de fóruns que podem ser recomendados podem ser encontrados na Tabela 2.7-11
Outubro é o mês de Conscientização Nacional sobre o aborto; há muitos eventos realizados durante este período para que uma mulher e sua família se lembrem de seu filho perdido. A Onda de Luz anual é no dia 15 de outubro às 19h em seu fuso horário; os participantes podem acender uma vela por pelo menos 1 hora para honrar aqueles perdidos por aborto, natimorto ou morte neonatal. Finalmente, tente estar ciente das opções que estão disponíveis em sua área de atendimento ao paciente, para que você possa atender melhor às necessidades de seu paciente e de sua família.
Futuro Fertilidade
É importante esclarecer que o misoprostol não terá impacto na fertilidade futura.3 Muitas mulheres podem não perceber que a ovulação pode ocorrer assim que 2 semanas após um aborto espontâneo.2,4 Não há tempo recomendado para que a mulher espere para tentar novamente a gravidez.4 No entanto, cada paciente deve consultar seus médicos para determinar quando o momento mais ideal seria para ela tentar engravidar. As recomendações podem variar entre médicos e devem ser individualizadas por paciente.
Além disso, pacientes emocionalmente instáveis podem não estar psicologicamente preparadas para engravidar logo após o aborto espontâneo. Nessas pacientes, as opções contraceptivas devem ser discutidas e colocadas em prática para prevenir uma possível gravidez indesejada. O uso e a adesão à contracepção é maior em pacientes que são aconselhadas sobre sua importância no início do tratamento com misoprostol.2 Medicamentos contraceptivos e misoprostol podem ser iniciados ao mesmo tempo sem interações.4
Conclusão
Quando uma prescrição de misoprostol é trazida para sua farmácia, ela pode ser para um aborto eletivo ou para um aborto espontâneo. Os termos aborto e aborto espontâneo podem ser usados de forma intercambiável, portanto a comunicação é necessária para entender porque a paciente está tomando o misoprostol. Independentemente da indicação, os farmacêuticos devem proporcionar um ambiente livre de julgamento e aconselhar as pacientes sobre a medicação (ver “A voz da paciente”). Essas interações devem começar com palavras reconfortantes para o paciente, e passar para o uso do misoprostol e incentivar a discussão sobre o aborto espontâneo. Seguindo estas melhores práticas, os farmacêuticos poderão fazer a diferença no bem-estar emocional dos pacientes que recebem misoprostol para um aborto espontâneo.
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