Por Joan M. Bathon, M.D. Actualizado em Dezembro de 2011 por Rebecca L. Manno, MD, MHS
- Terapias farmacológicas
- Terapias intra-articulares
- Não-Gestão farmacológica
- Gestão cirúrgica
- Avaliação funcional
- Direções futuras
- Discussão de inibidores COX-2 específicos
O tratamento atual para OA é limitado ao controle dos sintomas. Neste momento, não existem agentes farmacológicos capazes de retardar a progressão do AIO ou prevenir o AIO. Esta é uma área fundamental e importante da investigação actual. Em 2011, o tratamento está focado no alívio da dor, manutenção da qualidade de vida e preservação da independência funcional.
Terapia Farmacológica
1) Acetaminofina: Vários estudos têm demonstrado que o acetaminofeno é superior ao placebo e equivalente aos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) para o tratamento a curto prazo da dor causada pelo AIO. Atualmente, o acetaminofeno (até 4.000 mg/dia) é o analgésico de escolha inicial recomendado para o AIO sintomático. No entanto, muitos pacientes eventualmente requerem AINEs ou analgésicos mais potentes para controlar a dor.
2) Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs): Os AINEs têm sido um tratamento importante para os sintomas de AIO por muito tempo. O mecanismo pelo qual os AINEs exercem os seus efeitos anti-inflamatórios e analgésicos é através da inibição da enzima geradora da prostaglandina, a ciclo-oxigenase (COX) . Além do seu potencial inflamatório, as prostaglandinas também contribuem para funções homeostáticas importantes, como a manutenção do revestimento gástrico, fluxo sanguíneo renal e agregação plaquetária. A redução dos níveis de prostaglandinas nestes órgãos pode resultar nos efeitos colaterais reconhecidos dos AINEs tradicionais não seletivos (ibuprofeno, naprosina, indometacina) – ou seja, ulceração gástrica, insuficiência renal e tempo prolongado de sangramento. Os idosos estão em maior risco para estes efeitos colaterais. Outros fatores de risco para sangramento induzido por AINE incluem úlcera péptica prévia e uso concomitante de esteróides. As potenciais toxicidade renal dos AINE incluem azotemia, proteinura e insuficiência renal que requer hospitalização. Anormalidades hematológicas e cognitivas também têm sido relatadas com vários AINEs. Portanto, em pacientes idosos, e naqueles com história documentada de úlceras induzidas por AINEs, os AINEs tradicionais não seletivos devem ser usados com cautela, geralmente em dose menor e em conjunto com um inibidor da bomba de prótons. A função renal deve ser monitorizada nos idosos. Além disso, o tratamento profilático para reduzir o risco de úlcera gastrointestinal, perfuração e sangramento é recomendado em pacientes > 60 anos de idade com: história prévia de úlcera péptica; duração prevista da terapia de > 3 meses; dose moderada a alta de AINEs; e, corticosteróides concorrentes. O desenvolvimento de inibidores seletivos de ciclooxigenase-2 (COX-2) oferece uma estratégia para o manejo da dor e inflamação que provavelmente será menos tóxica para o trato gastrointestinal.
3) Inibidores de COX-2: Os inibidores de Ciclooxigenase-2 (COX-2) são uma classe de AINEs) que recebeu recentemente aprovação da Food and Drug Administration (FDA). Estes inibidores específicos da COX-2 são eficazes para a dor e inflamação do AIO. Sua vantagem teórica, entretanto, é que eles causarão significativamente menos toxicidade do que os AINEs convencionais, particularmente no trato gastrointestinal. Os AINE exercem seu efeito anti-inflamatório principalmente pela inibição de uma enzima chamada ciclo-oxigenase (COX), também conhecida como prostaglandina (PG) sintetase. A COX catalisa a conversão da molécula do substrato, ácido araquidônico, em prostaglandinas.
Prostanoides consistem em prostaglandinas E, D e F2a, prostacyclin e tromboxano. Os principais prostaglandinas vasoactivas inflamatórias são a PGE2 e a prostaciclina. O tromboxano é crítico para a coagulação plaquetária, enquanto o PGD2 está envolvido em reações alérgicas e o PGF2a na contração uterina.
4) Outros Agentes Analgésicos Bucais: Para pacientes que não toleram AINEs ou inibidores de COX-2, outros analgésicos sozinhos ou em combinação podem ser apropriados. Tramadol, um medicamento não AINE/COX2 não-opioide para a dor, pode ser eficaz para tratar os sintomas da dor sozinho ou em combinação com acetaminofen. Os opióides devem ser um último recurso para o tratamento da dor, muitas vezes em estágio tardio da doença, devido aos seus muitos efeitos colaterais, incluindo constipação, sonolência e potencial de abuso.
5) Agentes Tópicos: As terapias analgésicas tópicas incluem capsaicina tópica e cremes de metil salicilato. Existe um AINE tópico aprovado pelo FDA para o tratamento do AINE, gel diclofenaco, que pode ser particularmente útil para pacientes que são intolerantes aos efeitos colaterais gastrointestinais dos AINE.
6) Terapias intra-articulares: O uso criterioso de injeções intra-articulares de glicocorticóides é apropriado para pacientes com AOS que não toleram, ou cuja dor não é bem controlada por agentes analgésicos e antiinflamatórios orais. As injeções periarticulares podem efetivamente tratar bursite ou tendinite que pode acompanhar o AIO. A necessidade de quatro ou mais injeções intra-articulares sugere a necessidade de intervenção ortopédica. A injeção intra-articular de preparações de hialuronato tem sido demonstrada em vários pequenos ensaios clínicos para reduzir a dor no AIO do joelho. Essas injeções são dadas em uma série de 3 ou 5 injeções semanais (dependendo da preparação específica) e podem reduzir a dor por até 6 meses em alguns pacientes.
Manejo não-farmacológico
A redução de peso em pacientes obesos tem demonstrado aliviar significativamente a dor, presumivelmente reduzindo o estresse biomecânico nas articulações portadoras de peso. O exercício também demonstrou ser seguro e benéfico no manejo do AIO. Tem sido sugerido que a carga e mobilização articular são essenciais para a integridade articular. Além disso, a fraqueza quadricipital, que se desenvolve precocemente no AIO, pode contribuir independentemente para o dano articular progressivo. Vários estudos em adultos idosos com AIO do joelho sintomático mostraram melhorias consistentes no desempenho físico, dor e incapacidade auto-relatada após 3 meses de exercício aeróbico ou de resistência. Outros estudos mostraram que o fortalecimento resistivo melhora a marcha, a força e a função geral. Atividades de baixo impacto, incluindo exercícios hidrorresistivos ou treinamento de bicicleta, podem melhorar o tônus muscular periférico e a força e resistência cardiovascular, sem causar força excessiva ou lesão nas articulações. Estudos realizados em lares de idosos e comunidades demonstram claramente que um benefício adicional importante do exercício é a redução do número de quedas.
Administração Cirúrgica
Pacientes em que a função e mobilidade permanecem comprometidas apesar da máxima terapia médica, e aqueles em que a articulação é estruturalmente instável, devem ser considerados para intervenção cirúrgica. Pacientes nos quais a dor tenha progredido para níveis inaceitáveis – ou seja, dor em repouso e/ou dor noturna – também devem ser considerados como candidatos à cirurgia. As opções cirúrgicas incluem artroscopia, osteotomia e artroplastia. A remoção artroscópica de corpos soltos intra-articulares e a reparação de meniscos degenerativos pode ser indicada em alguns pacientes com AIO do joelho. A osteotomia tibial é uma opção para alguns pacientes que têm uma angulação varo relativamente pequena (menos de 10 graus) e suporte ligamentar estável. A artroplastia total do joelho é recomendada para pacientes com varo mais grave, ou qualquer valgo, deformidade e instabilidade ligamentar. A artroplastia também é indicada para pacientes que tiveram alívio da dor ineficaz após uma osteotomia tibial, e para aqueles com AIO do quadril avançado. Pacientes que ainda não desenvolveram fraqueza muscular apreciável, descondicionamento generalizado ou cardiovascular e que suportariam medicamente o estresse da cirurgia são candidatos cirúrgicos ideais. Em contraste, a plena mobilidade e função pode não ser realisticamente esperada em pacientes com comprometimento cognitivo significativo ou doença cardiopulmonar sintomática, já que essas condições podem impedir a reabilitação pós-operatória.
Avaliação funcional
Questionários transversais foram estabelecidos como instrumentos de pesquisa validados e confiáveis para avaliar os resultados funcionais em pacientes com artrite. Estes incluem o índice de Lequesne, a escala Western Ontario McMaster Arthritis (WOMAC), atividades da vida diária (ADL), etc. Vários testes de função baseados no desempenho podem ser feitos rápida e facilmente no consultório, no entanto, e podem ser mais sensíveis na previsão de incapacidade iminente do que perguntas diretas sobre incapacidade e deficiência. Tais medidas incluem a força de preensão, uma caminhada cronometrada, cadeiras seqüenciais e outras listadas abaixo.
Estes testes podem fornecer ao clínico informações valiosas sobre o nível atual de função do paciente, bem como servir longitudinalmente para avaliar o declínio da função.
Direções Futuras
Osteoartrose é a doença articular mais prevalente nos idosos. Os marcadores de doença que detectarão doenças precoces, e os agentes que retardarão ou interromperão a progressão da doença são extremamente necessários. O manejo atual deve incluir alívio seguro e adequado da dor usando terapias sistêmicas e locais, e deve incluir intervenções médicas e reabilitativas que limitem a deterioração funcional. A pesquisa continua a focar na fisiopatologia da AIO, pois precisamos de estratégias para retardar a progressão da AIO ou reverter o processo.