“Atualmente, a ablação por cateter para TV é geralmente reservada como estratégia de último recurso para pessoas com doença cardíaca estrutural e cardioversores-desfibriladores implantados (CDI) que sofrem episódios recorrentes de TV sintomática, muitas vezes causando choques desfibriladores”, diz o Prof. Stevenson. “Já vimos muitos pacientes nesta situação, pacientes que foram tratados com drogas antiarrítmicas – comumente amiodarona sozinhos ou em combinação com outros agentes – e que falham neste tratamento, tendo sofrido repetidos choques de CDI, antes que um clínico tenha considerado recomendar a ablação do cateter”. Ele acha que isso é uma infelicidade e desnecessário. “A ablação do cateter melhorou bastante nos últimos 10 anos e agora há uma série de testes randomizados demonstrando que pode reduzir a frequência dos episódios de TV. Publicado em 2016, o estudo VANISH relatou que em pacientes com TV recorrente apesar das drogas antiarrítmicas, a ablação foi significativamente mais eficaz na redução de um composto de morte, tempestade de TV ou choque de CDI em comparação com o aumento da dose de medicação antiarrítmica.1 Portanto, a ablação realmente deveria ser considerada mais cedo no curso do tratamento das arritmias ventriculares”. Observando que os pacientes podem obter controle a longo prazo com a ablação do cateter, o Prof. Stevenson comenta: “Estudos demonstraram que cerca da metade dos pacientes tratados permanecerão livres da ablação do cateter por períodos prolongados e a maioria da outra metade, embora não obtenha supressão completa, verá uma redução acentuada na freqüência da ablação do cateter, com apenas o episódio ocasional”
Embora a eficácia demonstrada da ablação do cateter para o tratamento desses pacientes, o Prof. Stevenson reconhece que ainda existem desafios. “Quando falhamos, geralmente é porque há uma restrição anatômica e não conseguimos alcançar o substrato da arritmia. Isto pode ser porque a origem é epicárdica ou intramural e não pode ser alcançada facilmente com um cateter do endocárdio”. Novas tecnologias estão avançando no VT com substratos de difícil acesso, diz ele. “Temos visto progressos no acesso epicárdico para mapeamento e ablação e estamos confiantes de que algumas das técnicas que estão sob investigação se tornarão mais amplamente disponíveis”. No momento, a ablação epicárdica é geralmente reservada para uso em centros especializados, pois está associada a um risco maior do que a ablação endocárdica”. Ele passa a descrever outras tecnologias que estão sob investigação clínica para resolver o problema do substrato intramural. “A viabilidade da radioablação estereotáxica não invasiva foi recentemente relatada em um artigo publicado no The New England Journal of Medicine.2 A técnica envolve a identificação da região do coração que contém o substrato da arritmia e, em seguida, a irradiação dessa área, de forma semelhante à radioterapia tumoral. Embora promissora, a questão principal será a segurança, particularmente a longo prazo, devido à exposição potencial à radiação fora do alvo, por exemplo, das artérias coronárias, válvulas cardíacas e outros tecidos circundantes. O risco-benefício deste procedimento terá de ser cuidadosamente avaliado”. O grupo do Prof. Stevenson tem trabalhado com outra técnica inovadora. “Juntamente com John Sapp na Universidade Dalhousie em Halifax, Nova Escócia, Canadá, temos usado um cateter de eletrodo de agulha irrigada em um esforço para alcançar o substrato intramural profundo. Este cateter contém uma agulha calibre 27 que pode ser estendida a partir de sua ponta e inserida no miocárdio. Em seguida, a soro fisiológico é entregue ao tecido através da agulha e uma corrente de radiofrequência aplicada através de um eletrodo naquela área. Tendo usado esta tecnologia com um cateter de geração de corrente no tratamento de mais de 30 pacientes, podemos dizer que os resultados de segurança são muito encorajadores. Estamos atualmente no processo de coleta de dados para análise de eficácia na coorte inicial “3
No outro extremo do espectro, a ablação do cateter é uma abordagem padrão para pacientes com arritmias ventriculares idiopáticas e sem doença cardíaca estrutural, diz o Prof. Stevenson. “Geralmente não ameaçam a vida, essas arritmias podem causar sintomas significativos e, em casos de episódios muito freqüentes – batimentos ventriculares prematuros, responsáveis por mais de 20% dos batimentos cardíacos diários – podem provocar uma função ventricular deprimida. A ablação do cateter é particularmente útil para estes pacientes, com uma taxa de eficácia de 80-90%, dependendo da localização do foco da arritmia”. Ele ressalta que, quanto aos pacientes com TV e cardiopatia estrutural, a abordagem não está isenta de problemas. “Em alguns pacientes, a ablação será complicada pela quiescência da arritmia, tornando o foco difícil de identificar. Outros com substratos de arritmia de difícil acesso, por exemplo, no fundo do septo intraventricular, podem se beneficiar no futuro de algumas das novas tecnologias que visam o substrato intramural. É quase óbvio que em pacientes com arritmias idiopáticas a segurança de quaisquer novas ferramentas será de suma importância”
Então, a que distância estamos de ter essas novas ferramentas tecnológicas disponíveis na prática clínica diária? Isto depende da técnica, sugere o Prof. Stevenson. “Vão passar vários anos até que a radioablação estereotáxica tenha sido submetida a investigações suficientes para avaliar a sua segurança”. Durante esse tempo, é provável que seja oferecida principalmente aos pacientes que falharam em todas as outras opções de ablação padrão”. O progresso com o cateter de eletrodo de agulha está parecendo mais promissor. Atualmente sob investigação em um ensaio nos EUA, ele poderá estar disponível para uso geral dentro de um ou dois anos, supondo que não haja novos achados de segurança”.
O número de pacientes com CDI em risco de VT que se beneficiarão de novas tecnologias deverá aumentar.
Existem freqüentemente problemas em torno das implicações econômicas das novas tecnologias, tanto em termos de equipamentos quanto de treinamento, mas o Prof. Stevenson tem certeza de que a necessidade superará as preocupações de custo. “Só nos EUA, 10.000 pacientes por mês têm um desfibrilador implantado. A incidência de TV espontânea nos primeiros dois anos é baixa, principalmente porque muitos desses pacientes tiveram o CDI equipado para a prevenção primária da morte súbita. Entretanto, 5-10 anos após o implante do aparelho, a incidência de arritmias espontâneas começa a aumentar. Isto significa que estamos vendo um número crescente de pacientes com CDI de prevenção primária retornarem à clínica com TV recorrente. É evidente, portanto, que existe uma necessidade bastante significativa de melhorias tecnológicas para gerenciar estes pacientes de forma mais eficaz e que, dado o número de pacientes em risco, esta necessidade só vai aumentar com o tempo”