Obstipação/Constipação

Constipação

I. Problema/Condição.

A obstipação é um problema comum para pessoas de todas as idades, no entanto, a incidência aumenta com a idade. Um terço dos adultos com mais de 60 anos de idade estão constipados e os laxantes são os que mais vendem medicamentos sem receita no valor de várias centenas de milhões de dólares por ano.

Apenas a constipação é responsável por 92.000 internações por ano. Entretanto, mesmo em pacientes não propensos à constipação, o ambiente hospitalar pode resultar em desordem da função intestinal secundária à diminuição da mobilidade, diminuição da ingestão oral e acesso a alimentos, cirurgia, distúrbios médicos graves e novos medicamentos.

Em pacientes internados, a constipação apresenta-se como diminuição da frequência das fezes e, às vezes, como illeus ou pseudo-obstrução. O problema é freqüentemente levado ao conhecimento dos médicos por enfermeiros, embora o paciente também possa queixar-se de distensão abdominal, dor abdominal, diminuição das fezes ou defecação dolorosa.

Embora os critérios de ROMA III tenham sido utilizados em pesquisas, uma definição mais coloquial de constipação inclui o seguinte: evacuação intestinal pouco freqüente (geralmente três vezes ou menos por semana), dificuldade durante a defecação (esforço durante mais de 25% dos movimentos intestinais ou sensação subjetiva de fezes duras), ou a sensação de evacuação intestinal incompleta.

A. Qual é o diagnóstico diferencial para este problema?

Anormalidades mecânicas: Câncer colorretal, obstrução intestinal, hemorróidas (pode imitar/contribuir para a dor), rectocele, estreitamento do cólon, compressão externa de outra fonte

Medicamentos relacionados: Opiáceos, Antidepressivos tricíclicos, Suplementos de ferro, Anticolinérgicos, Bloqueadores dos canais de cálcio, Clonidina, Anti-Parkinson, Antipsicóticos, Antiácidos contendo cálcio e alumínio, Suplementos de cálcio, Anti-histamínicos, Diuréticos (furosemida e hidroclorotiazida), Anticonvulsivantes, Resinas ácidas biliares, Abuso de laxantes

Endocrina: hipotiroidismo, diabetes mellitus, hiperparatiroidismo

Metabolic: Hipercalcemia, hipocalemia, uremia, envenenamento por metais pesados

Neurológico:

>

>

• Periférico: neuropatia autônoma, doença de Hirschprung

>

• >

  Central: Compressão da medula espinhal, doença de Parkinson, demência, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral

>

Desordens miopáticas: Esclerodermia, amiloidose, sarcoidose

Factores de estilo de vida: Inactividade, diminuição da ingestão de alimentos e líquidos, dieta pobre em fibras, instalações sanitárias inacessíveis, posicionamento (mais difícil de defecar em posição supina na cama)

Condições psicológicas: Depressão, ansiedade, confusão

Prisão de ventre funcional: Ausência de causas secundárias identificáveis

B. Descrever uma abordagem/método de diagnóstico para o paciente com este problema.

Se a apresentação de um abdômen agudo estiver associada à constipação, as imagens devem ser completadas urgentemente. Caso contrário, comece com uma história completa, incluindo avaliação de bandeiras vermelhas para malignidade, curso temporal, consistência das fezes, história dietética, história médica passada, uso de laxantes, assim como história pessoal e familiar de doença inflamatória intestinal (DII) ou malignidade. Em seguida, um exame físico com atenção especial ao exame abdominal, exame retal, exame vaginal deve ser incluído se indicado.

Informação histórica importante no diagnóstico deste problema.

Tela para sinais de alerta de malignidade ou DII: sangramento, perda de peso, alteração no calibre das fezes, nova constipação, febres, anorexia, história familiar de câncer de cólon ou DII.

História de fezes: frequência, consistência, tamanho, esvaziamento completo

Avaliação da defecação: grau de esforço, história de ignorar uma chamada para ir (leva a impacção fecal), necessidade de segurar o períneo para cima para ter movimento intestinal

História dietética: quantidade de fibra e água

História médica passada: atenção específica a doenças acima especialmente desordens endócrinas e metabólicas

Lista de medicações: Histórico médico completo, incluindo qualquer medicação de venda livre, incluindo laxantes, antiespasmódicos, anti-histamínicos

História social: ênfase na situação de vida, capacidade de realizar atividades da vida diária

Manobras de exame físico que provavelmente serão úteis no diagnóstico da causa deste problema.

Exame retal (deve ser realizado em todos os pacientes com prisão de ventre como apresentando queixa, a menos que outra fonte óbvia encontrada na história):

• Exame visual (para cicatrizes, fissuras, fístulas, hemorróidas)

• Observar esforço do paciente para possível prolapso retal ou hemorróida prolapsada.

• Exame neurológico: verificar se há piscada anal, a perda do reflexo pode apontar para neuropatia. Verificar a sensação.

• Exame digital (para impacção fecal, estrictura anal ou massas palpáveis, tónus rectal, massas, fezes em abóbada, sangue nas fezes). Enquanto dedo em abóbada também pode avaliar para relaxamento do esfíncter, pedindo à paciente para abaixar.

• Exame vaginal para avaliar para rectocele.

Testes laboratoriais, radiográficos e outros exames que possam ser úteis no diagnóstico da causa deste problema.

A avaliação do laboratório deve depender da história e do exame físico como acima. Os exames laboratoriais não são necessários se a causa óbvia for encontrada anteriormente. Caso contrário, considere a química sérica para anormalidades eletrolíticas (potássio e cálcio) e função renal, e hormônio estimulador da tireóide.

Radiografia: A radiografia abdominal deve ser o estudo de imagem inicial encomendado se não for encontrada nenhuma fonte clara de trabalho acima ou quaisquer sintomas ou sinais de bandeira vermelha. Pode revelar íleo, obstrução do intestino delgado, vólvulo, corpos estranhos e avaliar o volume das fezes.

Considerar Gastroenterologia consultar para endoscopia diagnóstica se alguma preocupação com doença inflamatória intestinal ou malignidade.

C. Critérios para Diagnóstico de Cada Diagnóstico no Método Acima.

Mecânico: Pacientes com histórico de vômitos, rebote ou guarda no exame abdominal, abdômen acentuadamente distendido ou diminuição dos sons intestinais podem ter obstrução intestinal. Pacientes com um exame retal anormal (hemorróidas, prolapso retal, etc.) sugerem uma fonte, mas ainda podem precisar de avaliação para outras fontes primárias de constipação. Pacientes com causas estruturais de obstruções (estricção, etc.) freqüentemente terão uma radiografia abdominal anormal.

A constipação relacionada à medicação é um diagnóstico de exclusão. Pode ser feito pela história e revisão do quadro, e qualquer medicação ofensiva provavelmente contribuirá, mesmo que outras causas sejam identificadas. Se um paciente tem um distúrbio alimentar, o abuso de laxantes deve ser questionado especificamente.

Anormalidades metabólicas serão evidentes no exame laboratorial e possivelmente na história e exame físico (hipercalcemia).

Anormalidades endócrinas podem ser encontradas na história, exame físico ou exame laboratorial.

As causas nervosas centrais da constipação provavelmente serão encontradas no exame físico através da diminuição da sensação na área perineal ou do tônus retal anormal. Dependendo da situação, ela deve ser avaliada por ressonância magnética ou outros estudos de imagem e provavelmente justificaria uma consulta Neurocirúrgica ou Neurológica.

As causas de constipação nervosa periférica podem ser mais difíceis de diagnosticar e podem ser diagnosticadas por meio de uma história cuidadosa e/ou pelo diagnóstico de exclusão. A doença de Hirschprung se apresenta com mais freqüência em bebês ou crianças pequenas como constipação crônica e é diagnosticada por biópsia retal.

Desordens miopáticas: A esclerodermia requer características clínicas consistentes, incluindo espessamento da pele limitado ou difuso; no cenário de doença limitada, o paciente normalmente terá fenômeno de Raynaud, telangectasias, doença esofágica, anticorpo antinuclear positivo (ANA) e anti-centrômero ou anticl-70, dependendo da doença limitada versus difusa. A obstipação na ausência de outras características não será esclerodermia. A amiloidose requer biópsia para o diagnóstico final. Se estiver causando constipação, é provável que o paciente tenha um diagnóstico conhecido, juntamente com outras manifestações da amiloidose.

Os fatores de estilo de vida, incluindo inatividade, má ingestão de alimentos e fluidos, dieta pobre em fibras, inacessibilidade às instalações sanitárias, posicionamento (mais difícil de defecar em posição supina no leito), serão todos identificados pela história tirada do paciente, ou dos cuidadores, pois fatores ambientais afetarão desproporcionalmente os idosos e doentes.

As condições psicológicas podem ser difíceis de avaliar. Depressão, ansiedade e delírio podem dificultar a saída do paciente da cama, e estes pacientes também estão frequentemente sob medicação que contribui para a constipação. O histórico e a revisão do prontuário revelarão esses pacientes.

A constipação funcional é um diagnóstico de exclusão e requer uma avaliação completa.

D. Exames diagnósticos superutilizados ou “desperdiçados” associados à avaliação deste problema.

Utilizar judiciosamente a radiografia e tomografia computadorizada (TC).

III. Manejo enquanto o processo diagnóstico está em andamento.

Antes de iniciar a medicação é importante garantir que não haja anormalidades estruturais ou condições de risco de vida que exijam tratamento cirúrgico, como colite isquêmica e megacólon tóxico.

Se o paciente tiver fezes duras no exame retal digital, medidas físicas para remover as fezes são indicadas. Isto inclui a desimpactação manual e o uso de enemas de água da torneira. Se não houver impacção fecal, a terapia medicamentosa é segura para começar.

A ingestão de líquidos e a mobilidade são freqüentemente úteis, mas podem não ser possíveis para alguns pacientes. Para pacientes com dietas pobres em fibras, a adição de fibras à sua dieta é uma medida útil a longo prazo, mas a curto prazo, fibras adicionais podem piorar a situação, causando um “impacto suave”. A fibra só deve ser aumentada na dieta após a crise aguda ter terminado e o paciente estar assintomático. As fibras podem ser adicionadas através do aumento da ingestão de alimentos ricos em fibras ou através do uso de agentes a granel. As fibras podem ser dadas através de fibras solúveis (frutas, vegetais, psílio) que são melhor toleradas ou fibras insolúveis (farelo de trigo ou grãos inteiros) que podem causar cãibras em algumas pessoas. Amaciadores de fezes como o Docusate (Colace®) são melhor utilizados em pacientes com defecação dolorosa por fissuras anais e hemorróidas, mas não são muito eficazes sozinhos para obstipação aguda ou crônica. Outros amaciadores de fezes incluem supositórios de glicerina que podem atrair água para o reto.

Laxantes podem ser divididos em 4 grupos:

• Agentes de fezes como discutido acima podem aumentar o volume das fezes e, portanto, aumentar o conteúdo de água nas fezes. Eles são geralmente seguros e bem tolerados, mas podem não ser muito úteis em pacientes com constipação aguda.

• As substâncias não absorvíveis osmóticas como o Polietileno Glicol 3350 (Miralax®) aumentam o conteúdo de água das fezes por turnos osmóticos, estimulando assim o movimento intestinal. Miralax® não tem sabor e foi considerado o mais seguro e fácil de tolerar dos laxantes osmóticos. Laxantes osmóticos contendo magnésio como o Leite de Magnésio podem ser eficazes, mas também podem ser associados ao desequilíbrio eletrolítico com desarranjo de magnésio e fosfato, tornando-os contra-indicados na insuficiência renal. A lactulose pode ser muito eficaz, mas pode ser difícil de tolerar devido ao sabor e frequentemente aumento de gás na luz intestinal.

>

• Laxantes estimulantes como bisacodilo e senna aumentam a motilidade intestinal diminuindo o tempo de reabsorção da água da luz. Antes de aumentar a motilidade, é melhor evacuar as fezes constipadas existentes com um enema ou cãibras pode resultar. Iniciar as doses com uma pastilha antes de dormir e, se necessário, aumentar para 4 comprimidos duas vezes por dia. O bisacodilo também pode ser dado como supositório.

• Laxantes secretores como lubiprostone e linaclotide funcionam fazendo com que os íons e a água se movam para a luz intestinal. Isto resulta em trânsito acelerado e amolecimento das fezes. São medicamentos prescritos que são mais comumente usados em pacientes com constipação crônica idiopática relacionada à síndrome do intestino irritável.

Enemas pode ser a única maneira de romper a matéria fecal endurecida e lavá-la no ajuste da impacção fecal. Eles devem ser evitados em uma base rotineira, pois podem lavar a mucosa normal e danificar a mucosa intestinal. Em geral, começar com enemas de água da torneira.

Se a constipação estiver relacionada com o opióides e a administração de laxante e enema não for bem sucedida, a metilnaltrexona pode ser considerada. A metilnaltrexona não atravessa a barreira hemato-encefálica. É um antagonista selectivo dos receptores mu-opioides periféricos, com a consequente inibição da hipomotilidade gastrointestinal sem efeito do sistema nervoso central ou reversão da analgesia. A metilnaltrexona é bem tolerada, com o efeito colateral mais comum da dor abdominal. A metilnaltrexona é substancialmente mais cara do que outras terapias, aproximadamente 45 dólares por dose em comparação com centavos para senna ou docusate. Também deve ser administrada como injeção subcutânea.

Ao tratar um paciente com prisão de ventre é melhor começar com os melhores medicamentos tolerados e menos caros primeiro. É razoável começar com fibra dietética ou um agente de volume e depois passar para um laxante osmótico como Miralax® e/ou um laxante estimulante. Deve-se discutir o regime com o paciente e estabelecer expectativas.

Prevenção é a melhor cura. Todos os pacientes sob o efeito de narcóticos ou com alto risco de desenvolver constipação devem ser colocados em um regime intestinal que consiste de pelo menos um amaciador de fezes e possivelmente Miralax® programado. Também deve haver uma avaliação consistente dos movimentos intestinais do paciente, perguntando à enfermeira e ao paciente sobre o número de movimentos intestinais. Também é importante enfatizar e promover hábitos intestinais saudáveis, como a tentativa de movimento ao acordar e 30 minutos após a alimentação para aproveitar o reflexo gastrocológico.

B. Problemas e Efeitos Colaterais Comuns do Manejo deste Problema Clínico.

>

Posições comuns incluem:

• Falha no diagnóstico de problemas estruturais, especialmente em pacientes incapazes de fornecer uma história adequada

• Overtente tratamento que leva ao excesso de frequência e urgência

Pérolas:

• Increase a fibra lentamente durante semanas a um mês para diminuir os efeitos secundários como gás, inchaço e distensão, meta 20-25 gramas por dia.

• Sabonetes de sabão ovóides, pois podem causar danos na mucosa retal.

• In enemas de fosfato de sódio e laxantes de magnésio/fósforo na insuficiência renal.

• Laxantes osmóticos podem levar mais tempo para trabalhar, para resultados mais imediatos um supositório pode ser muito eficaz.

• Os agentes procinéticos como o metoclopromide são de uso limitado.

IV. Qual é a evidência?

Shah, BJ, Rughwani, N, Rose, S. “Na clínica: Obstipação”. . vol. 162. 2015. pp. ITC1

Wald, A. “Prisão de ventre”: Avanços no diagnóstico e tratamento”. . vol. 315. 2016. pp. 185