Obamacare: o Affordable Care Act

O que é Obamacare?

A Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis – comumente chamada de Lei de Cuidados Acessíveis e também conhecida como Obamacare – é uma legislação abrangente aprovada pelo 111º Congresso e assinada pelo Presidente Barack Obama em 2010.

A lei tinha como objetivo melhorar a acessibilidade – e a qualidade – dos seguros de saúde nos Estados Unidos.

A lei incluiu mais de 1.000 páginas de provisões destinadas a tornar a cobertura acessível a milhões de americanos que lutaram para pagar a cobertura individual – muitos dos quais não puderam comprar a cobertura individual a qualquer preço devido a condições médicas pré-existentes. A lei reduziu drasticamente o número de americanos não segurados, embora a taxa de não segurados tenha subido de acordo com o relógio da administração Trump.

Principais provisões do Obamacare

Principais provisões de acessibilidade econômica

A Lei de Cuidados Acessível incluiu provisões importantes destinadas a tornar a cobertura de saúde abrangente acessível aos americanos que lutaram para pagar pela cobertura antes da ACA. Chefe entre essas provisões:

Subsídios de prémios (créditos de prémios fiscais)

A partir do primeiro semestre de 2020, mais de 9,1 milhões de americanos estavam a receber os subsídios de prémios da Obamacare. Os subsídios de prêmios – que na verdade são créditos fiscais – compensam o custo dos prêmios para qualquer plano de saúde compatível com ACA disponível através de um mercado ACA.

Geralmente, os americanos elegíveis para os subsídios têm renda entre 100% e 400 por cento do nível de pobreza federal – mas há um punhado de outros fatores, incluindo o status de imigração, idade e acesso à cobertura patrocinada pelo governo ou pelo empregador. Aqui está uma explicação completa sobre a elegibilidade dos subsídios premium. Aqui está como calcular o seu subsídio.

Americanos não elegíveis para subsídios premium incluem indivíduos cujo empregador oferece cobertura abrangente “acessível”, aqueles que são elegíveis para Medicaid, Medicare, ou outro programa governamental, e indivíduos que estão encarcerados ou não estão legalmente presentes nos EUA.

Reduções de custos compartilhados

Além dos subsídios de prêmios, a ACA também fornece reduções de custos compartilhados (CSR) – também conhecidos como subsídios de custos compartilhados – que reduzem os gastos sem dinheiro para os inscritos elegíveis. Em 2020, 50% dos inscritos em intercâmbio – quase 5,3 milhões de americanos – estavam recebendo RSE. Aqui está uma explicação da elegibilidade para os subsídios de partilha de custos.

Expansão da Medicaid

Milhões de americanos têm conseguido inscrever-se na Medicaid desde 2014 através da expansão da elegibilidade da Medicaid pela ACA. A Suprema Corte tornou a expansão opcional para os estados, mas, no início de 2021, 36 estados e o Distrito de Columbia haviam aceitado financiamento federal para expandir a Medicaid – fornecendo cobertura para mais de 12 milhões de americanos. Mais dois estados – Oklahoma e Missouri – estão implementando a expansão da Medicaid em 2021, e a Geórgia planeja implementar uma expansão parcial em 2021.

A ‘Regra 80/20’ – Índice de Perdas Médicas

Obamacare estabeleceu o Índice de Perdas Médicas – a Regra 80/20 – que forçou as companhias de seguro de saúde a dedicar mais dólares de prêmio aos cuidados médicos para os segurados, em oposição aos custos administrativos. Quando as seguradoras não atendem a esses requisitos, elas têm que emitir reembolsos aos segurados. Em 2020, quase US$ 2,5 bilhões em cheques de reembolso foram enviados aos consumidores americanos.

A ACA também exige que os planos da Medicare Advantage gastem pelo menos 85% da receita em custos médicos e melhorias de qualidade, embora os descontos em caso de não conformidade sejam emitidos para o governo federal em vez de inscritos.

Uma fuga do esmagamento dos prêmios COBRA

A Lei de Cuidados Acessível acrescentou uma nova alternativa ao COBRA. COBRA dá aos empregados a opção de continuar sua cobertura de grupo após deixar um emprego ou perder de outra forma o acesso à cobertura patrocinada pelo empregador. (A continuação do estado fornece esta opção em muitos estados para pessoas que trabalham para empregadores menores)

Desde meados dos anos 80, COBRA forneceu uma forma realista para as pessoas manterem a cobertura enquanto entre empregos se tivessem condições pré-existentes e não pudessem se qualificar para a cobertura de saúde individual subscrita medicamente. COBRA permitiu que esses indivíduos mantivessem a mesma cobertura que tinham no seu emprego, mas a cobertura era cara, uma vez que o empregado assumiu o preço total do plano – incluindo a parte que o empregador tinha pago.

A provisão de emissão garantida da Obamacare assegurou a elegibilidade de cobertura para esses indivíduos – e também assegurou que a sua nova cobertura de mercado individual fosse tão abrangente como a cobertura de grupo (por exemplo, a inclusão da cobertura de maternidade – que não fazia parte da maioria dos planos de mercado individuais antes de 2014). Para a maioria dos inscritos, a cobertura sob a ACA também é acessível, graças aos subsídios dos prêmios. E – dependendo dos níveis de renda após deixar um emprego – alguns desses indivíduos agora se qualificam para o Medicaid expandido com prêmios gratuitos ou muito baratos.

Como resultado, a lei liberou os americanos do “cadeado do emprego”, permitindo-lhes prosseguir com o auto-emprego e o empreendedorismo, confiantes de que eles têm acesso a uma cobertura abrangente e acessível no mercado individual.

Revisão da taxa efetiva

Antes da implementação da Lei de Cuidados Acessíveis, alguns estados tentaram garantir que os prêmios dos planos de saúde regulados pelo estado fossem justificados atuarialmente, mas outros fizeram muito pouco – e os residentes em alguns estados estavam sendo enganados por algumas seguradoras. Obamacare implementou um sistema que requer uma revisão atuarial de qualquer aumento de taxa proposto de 10% ou mais (este limite aumentou desde então para 15%), e detalhes são publicados para que os consumidores possam vê-los.

Capas nos custos de out-of-pocket.

Baixo Obamacare, os planos de saúde têm que limitar a exposição dos inscritos a out-of-pocket para cuidados dentro da rede, em um nível que é definido a cada ano pelo governo federal. (Os planos podem ter um limite de exposição fora do bolso que é inferior ao valor determinado pelo governo federal, mas não superior). Antes da ACA, os planos individuais de mercado às vezes tinham limites out-of-pocket de $20.000 ou mais, ou nenhum limite.

Mais cobertura acessível para pequenas empresas

Under Obamacare, pequenas empresas que fornecem seguro saúde aos funcionários podem ser elegíveis para um crédito fiscal criado pela ACA para tornar a oferta de cobertura mais acessível.

Opções de compra de planos de saúde

Mercados de seguros de saúde

Mercados de seguros de saúde – também chamados de trocas de seguros de saúde – foram estabelecidos para ajudar os consumidores americanos a comparar facilmente detalhes de cobertura e custos através de uma ampla gama de planos de saúde qualificados. Essas apólices – consideradas em conformidade com a ACA – devem atender aos padrões estabelecidos e aplicados pelo governo federal e governos estaduais.

A ACA solicitou a criação de uma bolsa – ou mercado – em cada estado, mas a implementação do mercado (incluindo o tipo de mercado) varia de acordo com o estado. A partir de 2021, existem 15 bolsas estaduais, seis bolsas com apoio federal, seis bolsas estaduais e 24 bolsas com apoio federal. Veja informações sobre o mercado de seguro saúde do seu estado.

Um dos principais objetivos dos mercados era fornecer explicações de cobertura em formatos padronizados e fáceis de entender, juntamente com definições uniformes da terminologia do seguro saúde. Os planos são categorizados em classificações de nível metálico com base em seu valor atuarial, e planos catastróficos também estão disponíveis para os inscritos elegíveis.

Incluído nas opções de troca está uma plataforma de inscrição chamada SHOP (Small Business Health Options Program) – uma ferramenta que permite às pequenas empresas comparar planos e inscrever-se na cobertura para seus funcionários. Mas os planos SHOP provaram ser muito menos populares do que os planos individuais do mercado, e a maioria dos estados já não tem planos SHOP disponíveis. Em alguns estados, entretanto, ainda há mercados de LOJA florescentes.

CO-OPs e Programa Básico de Saúde

A ACA também criou cooperativas de seguro de saúde sem fins lucrativos – privadas, sem fins lucrativos, operadoras de seguro de saúde licenciadas pelo estado – que oferecem planos compatíveis com a ACA em mercados individuais e de pequenas empresas. Mas apenas três CO-OPs ainda estão operacionais em cinco estados.

Dois estados – Nova Iorque e Minnesota – oferecem a opção do Programa Básico de Saúde da ACA para pessoas com renda muito alta para elegibilidade Medicaid e para imigrantes legais não elegíveis para Medicaid por causa do período de espera de cinco anos.

Padrões de cobertura

ACA estabeleceu padrões de cobertura para evitar que as seguradoras discriminem os candidatos – ou lhes cobrem prêmios de planos mais altos – com base nas condições médicas ou gênero pré-existentes de um indivíduo. Antes da implementação da ACA, os americanos com condições pré-existentes poderiam achar caro – ou impossível – comprar cobertura de saúde no mercado individual. A lei também eliminou os períodos de espera que os planos patrocinados pelos empregadores impusessem antes de iniciar a cobertura das condições pré-existentes, e permite que os empregadores imponham períodos de espera não superiores a três meses antes de ser oferecida cobertura de saúde aos empregados em tempo integral.

De acordo com a ACA, todas as apólices são de emissão garantida – o que significa que a cobertura de saúde é garantida aos candidatos independentemente do seu estado de saúde, idade ou renda. Antes de 2014, a cobertura no mercado individual na maioria dos estados não tinha garantia de emissão. Em vez disso, as seguradoras basearam a elegibilidade para cobertura no histórico médico de um candidato.

Obamacare também mandatou padrões de valor mínimo para planos patrocinados pelo empregador oferecidos por grandes empregadores (na maioria dos estados, isso significa mais de 50 empregados). Os grandes empregadores são obrigados a oferecer uma cobertura acessível que forneça um valor mínimo, o que significa que não pode ser um “mini-med” ou tipo de plano com buracos na cobertura. Os empregadores que não cumprem as normas enfrentam potenciais penalidades sob o mandato do empregador.

As normas também resgataram os compradores de planos em conformidade com a ACA dos limites de benefícios vitalícios e limites de benefícios anuais. Antes do Obamacare entrar em vigor, os compradores de planos que precisavam de cuidados caros podiam esgotar seus benefícios de seguro de saúde, e não tinham a quem recorrer. Essas regras se aplicam ao seguro de saúde para estudantes também, e esses planos geralmente tinham limites de vida muito baixos pré-ACA.

Improved plan benefits

ACA-compliant planos vêm com uma longa lista de benefícios – incorporados nos benefícios essenciais de saúde (EHB) de Obamacare. De acordo com a Affordable Care Act, todos os planos médicos principais individuais e de pequenos grupos devem incluir cobertura de EHBs. Entre eles:

1. hospitalização
2. serviços deambulatórios
3. serviços de emergência
4. cuidados de maternidade e recém-nascidos
5. serviços para aqueles que sofrem de distúrbios de saúde mental e problemas com abuso de substâncias
6. drogas de prescrição (incluindo drogas de marca e drogas especiais)
7. teste de laboratório
8. gestão de doenças crônicas, serviços “bem” e serviços preventivos, incluindo vacinas (certos serviços preventivos são cobertos sem custo para o inscrito)
9. cuidados dentários e oftalmológicos pediátricos para crianças
10. serviços de reabilitação e “habilitativos” que incluem ajudar uma pessoa a manter, aprender ou melhorar o funcionamento para a vida diária.

Serviços gratuitos
Embora essa lista possa parecer impressionante, é ainda mais impressionante quando você olha para a longa lista de serviços de saúde preventiva que são cobertos GRATUITAMENTE pelos planos em conformidade com a ACA:

• ColonoscopiasFREE
• Vigilância do colesterol e da pressão arterialFREE
• Controle de natalidadeFREE
• Vacinas de rotinaFREE
• FREE material de amamentação
• RastreioFREE para diabetes gestacional
• RFREE testes de Papanicolaou e HPV
• RastreioFREE para HIV, Gonorreia, e Hepatite
• Cessação do tabacoFREE
• Exame de incompatibilidadeFREE Rh para mulheres grávidas

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Embora não sejam necessários planos de grandes grupos para cobrir os benefícios essenciais de saúde da ACA, a exigência de que os planos de saúde cubram totalmente uma ampla gama de cuidados preventivos aplica-se a planos de grandes grupos, bem como a planos de pequenos grupos e a planos de mercado individuais (incluindo planos de saúde para estudantes, que são regulados pelas regras do mercado individual).

Cobertura do seu plano para crianças adultas

Abrigado à ACA, jovens adultos podem permanecer nos planos de saúde de seus pais até os 26 anos de idade

Planos melhorados para estudantes universitários

E graças ao Obamacare, os planos de saúde oferecidos aos estudantes universitários são tão abrangentes quanto os planos compatíveis com a ACA oferecidos a todos os outros.

Proteção ao consumidor/ anti-discriminação

Os defensores da reforma da saúde saudaram Obamacare por suas muitas disposições destinadas a expandir a cobertura – e proibir a discriminação.

Proteção contra a discriminação

Secção 1557 proíbe a discriminação nos planos de saúde – incluindo a discriminação baseada na identidade de gênero ou orientação sexual. Isso tem sido uma bênção para a comunidade LGBT. A administração Trump reviu essas proteções ao consumidor com uma nova regra que foi emitida em 2020, embora desde então tenha sido bloqueada pelos tribunais e seja provável que seja revertida pela administração Biden.

Uma igualdade de condições para as mulheres

Porque Obamacare proíbe a discriminação devido a uma condição pré-existente ou recém-diagnosticada, também significa que não pode ser negada cobertura às mulheres se elas estiverem grávidas ou se forem forçadas a pagar um prêmio mais alto só porque são mulheres (planos de saúde no mercado individual usados para rotineiramente rejeitar pedidos de pais expectantes – tanto homens quanto mulheres – antes das reformas da ACA serem implementadas).

Outra melhoria importante sob a ACA é o acesso ao controle de natalidade – com planos requeridos totalmente cobertos (ou seja, sem partilha de custos) pelo menos uma versão de cada método de controle de natalidade aprovado pela FDA para mulheres.

Facilidade de recursos de reclamações

Obaixo Obamacare, há um processo de recursos internos, e se isso não funcionar, os consumidores têm o direito a uma revisão externa por uma organização independente.

Proteção de rescisão

De acordo com a ACA, a rescisão (cancelamento retroativo de sua cobertura) por uma companhia de seguro de saúde é proibida – a menos que sua solicitação tenha sido fraudulenta ou incluído deturpação intencional.

Aprimoramento de Medicare

A lei inclui inúmeras disposições destinadas a reduzir os gastos com Medicare, reduzir custos e melhorar a cobertura para os beneficiários de Medicare. Entre eles:

Poupança de custos através do Medicare Advantage

A ACA está cortando gradualmente os custos do Medicare através da reestruturação dos pagamentos ao Medicare Advantage, com base no fato de que o governo estava gastando mais dinheiro por inscrito para o Medicare Advantage do que para o Medicare Original.

Focus em medicamentos prescritos

O problema do medicamento prescrito “buraco do donut” foi abordado pela ACA, que começou a fasear em ajustes de cobertura para garantir que os inscritos pagariam apenas 25% das despesas “buraco do donut” até 2020, em comparação com 100% em 2010 e antes. O “buraco do donut” fechou um ano antes do esperado para os medicamentos de marca, com os custos dos inscritos em 2019 limitados a 25% do custo dos medicamentos (depois que a franquia for atingida). Até 2020, os custos dos inscritos foram limitados a 25% do custo dos medicamentos de marca e genéricos, enquanto estiverem no buraco do donut, e assim se manterá.

Serviços de prevenção gratuitos

Desde 2011, os beneficiários do Medicare têm tido acesso a cuidados preventivos gratuitos, com visitas “Welcome to Medicare” gratuitas, visitas anuais de bem-estar, planos de prevenção personalizados, e alguns rastreios, incluindo mamografias – tudo graças à ACA.

Novo financiamento para o Medicare

A ACA alterou o código fiscal para aumentar as receitas do programa Medicare. A partir de 2013, o imposto sobre folha de pagamento do Medicare aumentou 0,9% para a fração mais rica do país – menos de 3% dos casais ganham $ 250.000 ou mais.

Expandindo o acesso aos cuidados em áreas carentes

A Lei de Modernização do Medicare de 2003 incluiu uma disposição para pagar 10% de bônus aos médicos do Medicare que trabalham em áreas de carência profissional de saúde (HPSAs). A ACA expandiu este programa para incluir cirurgiões gerais, de 2011 até o final de 2015.

Contenção de custos

A ACA inclui inúmeras provisões de contenção de custos que foram implementadas ao longo dos anos desde que a lei foi aprovada.

Uma oportunidade adicional para se desligar do Medicare Advantage e inscrever-se na Parte D

ACA Seção 3204 criou um período anual de desinscrição do Medicare Advantage de 1 de janeiro a 14 de fevereiro. O período de desencrição do Medicare Advantage permitiu aos idosos abandonar o seu plano de Medicare Advantage, mudar de volta ao Medicare Original, e comprar um plano da Parte D. A partir de 2019, ele foi substituído com o Medicare Advantage Open Período de Inscrição, que é uma janela mais longa (1 de janeiro a 31 de março) e permite maior flexibilidade para os inscritos, pois eles agora também têm a opção de mudar de um plano de Medicare Advantage para outro durante esta janela.

Como e quando se inscrever no Obamacare:

Atuando inscrições abertas

Embora a cobertura sob a ACA esteja agora garantida, há uma contrapartida: a inscrição em planos de mercado individuais compatíveis com a ACA é limitada a um período anual de inscrições abertas (1 de novembro a 15 de dezembro na maioria dos estados).

Indivíduos que desejam se inscrever em um plano compatível com a ACA (incluindo um CO-OP em áreas onde ainda estão disponíveis) têm a opção de se inscrever através de um mercado estadual de seguro de saúde ou fora da bolsa (fora do mercado). Saiba como o design do plano e os preços podem diferir fora da bolsa.

Fora da bolsa

Fora da bolsa anual, os indivíduos que têm eventos de vida qualificados podem se inscrever durante um período de inscrição especial. Estes eventos de qualificação incluem:

• Perda involuntária de cobertura
• Uma mudança permanente para uma nova área
• Divórcio, morte ou separação legal (disponível em alguns estados)
• Uma mudança na elegibilidade do subsídio
• Uma mudança no estatuto de imigração – incluindo tornar-se um U.Cidadão americano ou residente legalmente presente
• Problemas com a acessibilidade do seu plano de saúde patrocinado pelo empregador ou seus benefícios.
• Renovação do plano de saúde não-calendário
• Uma mudança na renda familiar que o torna elegível para subsídio
• Uma família em crescimento – devido ao casamento, nascimento, adoção ou adoção
• Várias circunstâncias excepcionais; estas podem se aplicar a um único candidato ou a todos em uma determinada área ou circunstância.

Em alguns casos, o candidato deve ter tido uma cobertura mínima essencial antes do evento de qualificação, a fim de ser elegível para um período de inscrição especial, de modo que alguns eventos de qualificação só permitem mudanças de cobertura (em vez de obter cobertura depois de não estar segurado).

Quem pode se inscrever em um plano compatível com a ACA?

A intenção da Affordable Care Act era cobrir o maior número possível de americanos com planos de seguro de saúde médicos abrangentes e importantes. Para ser elegível para se inscrever em um plano através das trocas de seguro de saúde da ACA, você deve estar legalmente presente nos EUA e você não pode estar atualmente preso.

Os imigrantes podem se inscrever em planos de saúde individuais durante o período de inscrição aberta, assim como qualquer outro legalmente presente nos EUA. residentes – e imigrantes legalmente presentes são elegíveis para os subsídios de prêmio da ACA.

Você tem que se inscrever em um plano compatível com a ACA?

A penalidade de mandato individual da ACA foi eliminada após o final de 2018 – o que significa que uma penalidade federal não se aplica mais a pessoas que não estão seguradas em 2019 e posteriormente. No entanto, alguns estados implementaram seus próprios mandatos de cobertura individual.

Para a maioria, a cobertura precisa ser compatível com a ACA a fim de atender aos requisitos de um mandato individual, mas se você ainda tiver um plano de saúde avó ou avô (nenhum dos quais é exigido para ser totalmente compatível com a ACA), você pode manter seu plano enquanto ele continuar disponível.

A batalha sobre Obamacare

Desde as primeiras conversas sobre o Affordable Care Act, a lei e suas disposições foram vigorosamente opostas pelos Republicanos do Congresso.

A oposição incluiu numerosos desafios legais sobre a constitucionalidade da ACA (entre eles o processo Texas vs. Azar/Califórnia vs. Texas), bem como o enfraquecimento fragmentado da lei pela administração do Presidente Donald Trump. Os defensores do consumidor observam que esta oposição piorou as opções de cobertura e impulsionou os prêmios para cima.

AACA defensores continuaram a lutar para preservar as proteções do consumidor e os ganhos de cobertura da lei. Ao mesmo tempo, os estados se intensificaram para preservar e fortalecer as provisões da lei.

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