O que você pode fazer por seu paciente com fibromialgia - Consulte QD

2 de agosto de 2018 / Cuidados Primários

Por Carmen E. Gota, MD

Fibromialgia pode parecer um diagnóstico nebuloso, com sua gama de sintomas e dor refratária aos medicamentos. Mas a fibromialgia é uma síndrome definida de desregulamentação neuronal. Ela pode ser diagnosticada a partir da história e do exame físico e administrada em um ambiente de cuidados primários.

Caso 1: Muitos Sintomas

Uma mulher de 43 anos apresenta ao seu médico de cuidados primários várias queixas: dor em todas as articulações e nas costas e ancas, inchaço das mãos e pés, rigidez matinal, dor no peito e falta de ar (não necessariamente relacionada com esforço), fadiga, fraqueza generalizada, dores de cabeça, dificuldade com memória e concentração, boca seca e olhos secos, sensação de fraqueza e desmaio ao sol, intolerância ao frio com descoloração roxa das extremidades, erupção cutânea auto-descritiva “borboleta” no rosto, e cabelo que está a afinar e a cair em tufos.

Porque muitos dos seus sintomas podem reflectir um processo inflamatório ou uma doença auto-imune, 1 o seu médico de cuidados primários pede vários testes. Seu nível de proteína C reativa, taxa de sedimentação de Westergren, contagem completa de células sangüíneas e painel metabólico abrangente estão normais. A urinálise mostra vestígios de esterase leucocitária. O ensaio de imunofluorescência indireta em células da laringe humana (HEp-2) é positivo para anticorpos antinucleares (ANA), com um título de 1:320 (faixa de referência ≤ 1:40) e um padrão nuclear denso de especificação fina.

Em vista do teste positivo de ANA, a paciente é informada de que pode ter lúpus eritematoso sistêmico (LES) e será encaminhada a um reumatologista. Nos dias anteriores à sua consulta de reumatologia, ela fica extremamente ansiosa. Pesquisando obsessivamente o LES on-line, ela se convence que o LES é o diagnóstico correto.

Avaliação reumatológica

O reumatologista avalia a dor da paciente e relata o seguinte:

Localização e duração: Mãos, pulsos, cotovelos, ombros, parte superior e inferior das costas, lados dos quadris, joelhos e pés; está em andamento há 10 anos, mas piorou nos últimos 3 meses.

Caracter: A paciente descreve a sua dor como “como um picador de gelo a ser conduzido através das minhas articulações”, “às vezes insuportável”, e “como ser atropelado por um camião”. Ela também relata dormência, formigamento, dor ardente na parte superior do pescoço e nas costas.

Variação com o tempo, atividade e clima: Pior à noite, fazendo-a acordar, atirar e virar-se toda a noite; melhor com esforço, mas após actividade ou exercício, ela fica exausta durante o resto do dia e às vezes até uma semana; pior com as mudanças do tempo, especialmente durante o frio ou tempo húmido.

Sintomas associados: Inchaço ocasional das mãos e pés, especialmente ao acordar pela manhã, e 2 a 3 horas de rigidez pela manhã que às vezes dura o dia todo.

Exame físico. Seus achados são inconsistentes com seus sintomas.

A paciente apresenta uma amplitude de movimento limitada. Quando lhe é pedido para se dobrar para a frente, girar o pescoço, ou flexionar e estender o pescoço e as costas, ela o faz apenas ligeiramente. No entanto, o intervalo de movimento passivo é normal em todas as articulações.

Quando suas articulações são examinadas, ela antecipa a dor e retira suas mãos. Mas quando ela está distraída, o exame não revela evidências de articulações inchadas ou sinovite. Ela tem sensibilidade em 12 de 18 pontos sensíveis. Seus pulsos periféricos são bons, a força é normal e os reflexos são rápidos. A erupção cutânea facial dela parece mais com rosácea do que a erupção borboleta do LES. Não há indicação de queda de cabelo desigual. Os exames cardíacos e pulmonares estão normais. Ela parece ter uma boa piscina salivar sem glossite.

História revela problemas psicológicos antigos

A paciente relata um histórico de ataques de pânico e um diagnóstico prévio de ansiedade. Ela é testada com a escala de 7 itens de Transtorno de Ansiedade Generalizada (Generalized Anxiety Disorder 7-item scale) ( www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7) e tem pontuação 17 de 21, indicando ansiedade grave.

Discussão: Caracterizando a dor

As categorias de síndromes de dor podem ajudar-nos a compreender a fibromialgia. A dor pode ser categorizada em 3 tipos que por vezes se sobrepõem 2:

A dor nociceptiva ou periférica está relacionada com danos dos tecidos por trauma ou inflamação. As síndromes incluem osteoartrite, artrite reumatóide e LES.

A dor neuropática está associada a danos nos nervos periféricos ou centrais. Exemplos são neuropatia por herpes, diabetes ou estenose espinhal.

A dor centralizada não tem danos identificáveis aos nervos ou tecidos e pensa-se que seja resultado de desregulação neuronal persistente, vias de dor ascendente hiperativa e uma deficiência das vias de dor inibitória descendente. Há evidências de alterações bioquímicas nos músculos, possivelmente relacionadas à isquemia crônica e a um sistema nervoso simpático hiperativo. A desregulação do sistema simpático-adrenal e do eixo hipotálamo-hipofisário também tem sido implicada. E a predisposição genética é possível. Exemplos de síndromes de dor centralizada incluem fibromialgia, síndrome do intestino irritável, síndrome da dor pélvica, bexiga neurogênica e cistite intersticial.

Pistas para uma síndrome de dor centralizada

Para pacientes com suspeita de fibromialgia, distinguir dor periférica de dor centralizada pode ser um desafio ( Tabela 1 ). Por exemplo, o LES não causa inflamação da coluna vertebral, por isso a dor no pescoço ou nas costas não é típica. Embora tanto as síndromes nociceptivas quanto as centralizadas da dor melhorem com esforço, apenas os pacientes com dor centralizada costumam ficar exaustos e presos à cama durante dias após a atividade. Os pacientes com dor centralizada tendem a descrever sua dor em linguagem muito mais dramática do que os pacientes com dor inflamatória. A dor centralizada tende a ser intermitente; a dor inflamatória tende a ser constante. Pacientes com dor centralizada costumam ter dor por muitos anos sem diagnóstico, mas isso é raro para pacientes com condição inflamatória.

Um paciente com fibromialgia normalmente tem um exame físico normal, embora alodinia (dor causada por estimulação normalmente não dolorosa), hiperalgesia (aumento da percepção da dor) e reflexos rápidos possam estar presentes. A fibromialgia pode envolver descoloração da ponta dos dedos resultante de um sistema nervoso simpático e hiperativo. Os resultados laboratoriais são tipicamente normais com fibromialgia.

Patientes com dor nociceptiva ou centralizada relatam rigidez, mas a causa provável é diferente. Tipicamente pensamos que a rigidez é decorrente de articulações inchadas causadas por inflamação, mas a rigidez também pode ser causada por músculos anormalmente apertados, como ocorre na fibromialgia.

Fibromialgia é um diagnóstico clínico

Fibromialgia de diagnóstico não requer múltiplos testes laboratoriais e de imagem. Os principais indicadores são derivados da história do paciente e do exame físico.

Critérios de diagnóstico da fibromialgia publicados pelo American College of Rheumatology têm evoluído ao longo dos anos. Os critérios de 2011, na forma de um questionário auto-relatado ao paciente, têm 2 componentes 3:

O Widespread Pain Index mede a extensão da dor em 19 áreas.
A escala Symptom Severity avalia 3 sintomas-chave associados à fibromialgia, ou seja, fadiga, problemas cognitivos e sono não-restaurador (escala de 0-3 para cada sintoma).

Há também perguntas sobre sintomas de síndrome do intestino irritável, depressão e dor de cabeça.

Fibromialgia é diagnosticada se um paciente relatar pelo menos 7 áreas dolorosas e tiver uma pontuação de gravidade dos sintomas de pelo menos 5. Um paciente também pode preencher os critérios de 2011 3 e 2016 4 se ele ou ela tiver 4 áreas dolorosas e a dor for percebida em 4 de 5 áreas e a pontuação da Escala de Gravidade de Sintomas for 9 ou superior. 4 Este questionário não é apenas uma ferramenta de diagnóstico rápido para fibromialgia, ele também ajuda a identificar e focar em questões específicas – por exemplo, ter dor grave em algumas áreas localizadas, ou ter dor de cabeça como um problema predominante.

Estes critérios são úteis para uma variedade de pacientes, por exemplo, um paciente com artrite do quadril pode ter pontuação alta no questionário, indicando que um componente de dor centralizada também está presente. Além disso, pessoas que se submeteram a cirurgia ortopédica e que têm pontuação alta tendem a necessitar de mais narcóticos para atingir as metas de melhora da dor.

Os critérios de 2016, os mais recentes, sustentam que a dor deve ser generalizada, ou seja, estar presente em pelo menos 4 de 5 áreas do corpo. Enfatizam também que a fibromialgia é um diagnóstico válido independentemente de outras condições.

Caso 1 Continua: O Paciente Rejeita o Diagnóstico

Nosso paciente atende a definição de fibromialgia a cada iteração dos critérios clínicos do Colégio Americano de Reumatologia. Ela também tem distúrbio de ansiedade generalizada e um teste de ANA positivo. Ela é aconselhada a participar de um programa educacional de fibromialgia, iniciar um programa de exercícios aeróbicos e considerar a possibilidade de tomar um medicamento antidepressivo com efeitos ansiolíticos.

No entanto, a paciente rejeita o diagnóstico de fibromialgia. Ela acredita que o diagnóstico de LES tem sido negligenciado e que sua gravidade dos sintomas está sendo descartada.

Em resposta, o reumatologista pede testes adicionais para avaliar para um distúrbio auto-imune: painel de antígenos nucleares extraíveis, complemento C3 e C4, anticorpos de DNA de dupla cadeia e eletroforese de proteínas. Os resultados estão todos na faixa de normalidade. A doente continua preocupada por ter um LES ou outra doença auto-imune devido ao resultado anormal do teste de ANA e continua insatisfeita com a sua avaliação. Ela afirma que se queixará ao ombudsman da clínica.

Significado do teste de ANA

Patientes com resultados positivos no teste vão cada vez mais online para obter informações. O significado do teste de ANA pode ser confuso, e é fundamental compreender e ser capaz de explicar resultados anormais a pacientes preocupados. A seguir estão as respostas a algumas perguntas comuns sobre o teste de ANA:

É a positividade de ANA específica para o LES ou outra doença auto-imune?

Não. O ANA é normalmente testado por imunofluorescência indireta em células HEp-2. O teste pode identificar cerca de 150 antigénios alvo de anticorpos, mas apenas uma pequena percentagem está associada a uma doença auto-imune, e os outros não têm uma associação clínica conhecida. O ensaio de imunoensaio enzimático (ELISA) ANA também está disponível mas é considerado menos sensível.

Abeles e Abeles 5 avaliaram retrospectivamente 232 doentes entre 2007 e 2009 que foram encaminhados para avaliação por reumatologistas devido a um resultado elevado do teste de ANA. Não foi encontrada doença reumática associada ao ANA em pacientes com resultado inferior a 1:160, e mais de 90% dos encaminhamentos para um teste ANA positivo não tiveram evidência de doença associada ao ANA. O valor preditivo positivo foi de 9% para qualquer doença do tecido conjuntivo, e apenas 2% para o LES. O motivo mais comum para a encomenda do teste foi a dor generalizada (23%). Os autores concluíram que o teste de ANA é frequentemente pedido de forma inadequada para pacientes com baixa probabilidade pré-teste de uma doença reumática associada ao ANA.

O rastreamento com o teste de ANA gera muitos resultados falso-positivos e ansiedade desnecessária para os pacientes. A prevalência do LES na população em geral é de cerca de 0,1%, e outras doenças auto-imunes totalizam cerca de 5% a 7%. Por ensaio de imunofluorescência indirecta, usando um corte de 1:80 (o padrão na Clínica Cleveland), cerca de 15% da população em geral apresenta um teste positivo. Por ELISA, com um corte de 20 unidades ELISA, 25% dos controles saudáveis testam positivo.

É verdade que o ANA positivo pode preceder o início do LES. 6,7Arbuckle et al. 8 avaliaram amostras de soro do Repositório Sérico do Departamento de Defesa dos EUA obtidas de 130 pessoas antes de receberem o diagnóstico de LES; em 115 (88%), pelo menos 1 autoanticorpo relacionado ao LES estava presente antes do diagnóstico (até 9,4 anos antes). No entanto, naqueles que testam positivo para ANA, a percentagem que eventualmente desenvolve doença auto-imune é pequena. 5

É o título de ANA significativo e de valor diagnóstico?

A probabilidade de doença auto-imune aumenta com o aumento do título. Mas os títulos altos podem ser vistos em pessoas saudáveis. 9 examinaram os resultados do teste de ANA de 918 controles saudáveis e 153 pacientes com uma doença reumática auto-imune. Destes, o ANA foi positivo em 13% das pessoas saudáveis e em 90% dos doentes com uma doença auto-imune. Títulos elevados foram mais prováveis em doentes com uma doença auto-imune, mas também ocorreram em controlos saudáveis.

O padrão de imunofluorescência fornece informações de diagnóstico?

Pode. Existem 28 padrões de ANA identificados, incluindo padrões nucleares, citoplásmicos e mitóticos. O mais comum, o padrão nuclear de especificação fina, é visto em controles saudáveis e pacientes com uma doença auto-imune. Mas outros padrões são característicos de uma doença auto-imune ou, inversamente, de não ter uma doença auto-imune ( Tabela 2 ).9

A nossa paciente tem um padrão nuclear denso de especificação fina, reduzindo ainda mais a probabilidade de ter uma doença auto-imune.

Caso 2: Fibromialgia mal controlada, de longa duração

Uma mulher de 43 anos que tenha tido fibromialgia durante 15 anos é encaminhada para um novo prestador de cuidados primários. Ela relata dor intensa em toda parte, dor lombar, fadiga, sono não-refresco, enxaqueca crônica, constipação alternada com diarréia, azia, dormência intermitente e formigamento nas mãos e pés, e depressão. Neste momento, ela avalia sua dor em uma escala visual análoga como 9 de 10, e sua fadiga como 8 de 10,

Durante os últimos 6 meses, ela fez 25 visitas a especialistas em 8 departamentos: coluna vertebral, controle da dor, anestesia, neurologia, clínica de dor de cabeça, gastroenterologia, medicina do sono, e fisioterapia.

Os seus medicamentos diários são duloxetina 120 mg, bupropion 300 mg, pregabalina 450 mg, ciclobenzaprina 30 mg, tramadol 200 mg, zolpidem 10 mg, nortriptilina 50 mg, acetaminofeno 3.000 mg, e oxicodona 30 mg. Ela também experimentou gabapentina e milnacipran sem sucesso. Ela relatou anteriormente ter tomado diferentes inibidores seletivos de recaptação de serotonina e antidepressivos tricíclicos, mas não se lembra porque eles foram parados.

Como deve ser administrado este paciente complexo?

Biopsychosocial Management

O tratamento da dor de fibromialgia requer um modelo diferente do utilizado para dor periférica por lesão, no qual a fonte da dor pode ser identificada e tratada com injeções ou terapia oral.

Desregulação neuronal não é passível de medição clínica ou tratamento por medicamentos neste momento. Mas felizmente, muitos fatores associados à fibromialgia podem ser abordados: eventos estressantes da vida, distúrbios do sono, descondicionamento físico, distúrbios do humor e respostas dolorosas maladaptativas, incluindo comportamento “catastrófico” (lidar com a dor de forma altamente dramática e obsessiva). Modificar estes factores pode ser muito mais produtivo do que focar no tratamento da dor.

O objectivo dos prestadores de cuidados é mudar o foco da redução da dor para um modelo biopsicossocial de controlo da dor com vista a aumentar a função. 10

Modificação da mente

Não são apenas distúrbios de humor comuns em pacientes com fibromialgia, mas a prevalência de condições psiquiátricas complexas também é elevada. Até 80% dos pacientes com fibromialgia preenchem os critérios para distúrbios do eixo I (psicológicos clínicos), e até cerca de 30% dos pacientes preenchem os critérios para distúrbios do eixo II (personalidade). Cerca de 22% dos pacientes têm depressão grave, e cerca de 58% desenvolvem-na durante a vida. Em um estudo de 678 pacientes com fibromialgia, 21% tinham distúrbios bipolares. 11-15

A gravidade da fibromialgia aumenta linearmente com a gravidade da depressão. 16 Pacientes com fibromialgia e um “estilo de equilíbrio do efeito depressivo” têm piores resultados em todos os domínios dos sintomas centrais das Medidas de Resultados em Reumatologia (OMERACT), relatando mais dor, fadiga, insónia, ansiedade, depressão e função. 17,18

Fibromialgia combinada com distúrbios do humor também pode ser cara. Em um estudo, os pagamentos médios anuais do empregador (custos diretos e indiretos) por paciente foram de $5.200 para pacientes com fibromialgia apenas, $8.100 para pacientes com depressão apenas, e $11.900 para pacientes com ambos. 19

Obter um histórico psiquiátrico é importante ao avaliar um paciente com sintomas de fibromialgia. Deve-se perguntar aos pacientes se eles têm histórico de depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, ou outras condições. O Questionário de Saúde do Paciente – Depressão 9 e a Avaliação do Distúrbio de Ansiedade Generalizada (GAD-7) (ambos disponíveis em www.mdcalc.com) podem ser úteis para avaliar os distúrbios de humor.

Pacientes com depressão moderada e fibromialgia que ainda não foram tratados devem ser receitados de duloxetina pelos seus potenciais benefícios para ambas as condições.

Pacientes que já foram tratados com múltiplos medicamentos em altas doses sem benefícios, como o nosso paciente, devem ser encaminhados a um psiquiatra. Não há benefício adicional em encaminhar este paciente para um reumatologista ou clínica de coluna.

Atenção de problemas de sono

Problemas de sono não são fáceis de gerir, mas podem muitas vezes ser ajudados. Estudos epidemiológicos indicam que a má qualidade do sono leva a dores crónicas generalizadas em pessoas que de outra forma seriam saudáveis. 20-22 Além disso, a privação experimental do sono leva à fadiga, dificuldade cognitiva e a um limiar de dor reduzido. 23 Em nossos pacientes com fibromialgia, observamos uma relação inversa entre o número de horas de sono e a gravidade da depressão.

A quantidade e a qualidade do sono podem ser avaliadas perguntando aos pacientes se eles têm problemas para dormir, quantas horas dormem e se foram diagnosticados com um distúrbio do sono.

Porque muitos pacientes com fibromialgia têm excesso de peso ou são obesos, eles também devem ser avaliados para apnéia do sono, narcolepsia e síndrome das pernas inquietas. 24,25

As medicações mostradas para melhorar o sono incluem pregabalina ou gabapentina (tomada na hora de dormir), amitriptilina de baixa dose, trazodona, ciclobenzaprina, melatonina e nabilona. 26-29

As doentes devem ser aconselhadas sobre a higiene do sono. 30 O exercício também pode ajudar a dormir.

Alvo a respostas de dor maladaptativas

Pacientes que se desastreiam tendem a ter contagens mais altas de pontos sensíveis, uma resposta hiperalgésica, mais depressão e ansiedade, e mais incapacidade auto-relatada. Eles também têm menos probabilidade de voltar ao trabalho. 31 Eles geralmente respondem mal aos medicamentos e são bons candidatos à terapia cognitiva comportamental.

Uma pontuação alta em uma Escala de Catastrofização da Dor auto-relatada 32 pode ajudar a determinar se uma abordagem multidisciplinar é aconselhável, embora nenhum limiar defina uma pontuação anormal.

Educar os pacientes sobre a neurobiologia subjacente à sua dor pode ser terapêutico. 33-37 A terapia cognitiva comportamental pode ajudar os pacientes a reconhecer seus processos de pensamento errôneos e a relação entre dor e estresse, e aprender melhores mecanismos de lidar com a dor. 38,39 Os pacientes que alcançam as maiores melhorias em catastrofização da dor tendem a obter o maior benefício da terapia cognitiva comportamental. 40

Exercício melhora os sintomas

Exercício melhora a fibromialgia em muitas frentes e está associado a uma série de efeitos positivos no cérebro e nos músculos periféricos. O exercício melhora a pontuação do Questionário de Impacto da Fibromialgia, aumenta a função física e a aptidão física, e reduz a contagem de pontos ternos, a depressão e as catástrofes. 41-52 Não há consenso sobre o melhor tipo de exercício, mas tanto o fortalecimento como os exercícios aeróbicos parecem ser importantes.

Digo aos pacientes que a fibromialgia é uma síndrome de privação do exercício. Muitos têm medo de fazer exercício porque o associam com dor e exaustão depois. Os pacientes devem ser encorajados a começar com algo de muito baixo impacto, como exercício suave em uma piscina de água quente. Deve ser enfatizado que o exercício é um tratamento para toda a vida.

Droga terapia

A US Food and Drug Administration aprovou 3 drogas para o controle da fibromialgia: 2 inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (duloxetina e milnacipran) e 1 gabapentinoid (pregabalina). Nosso paciente no caso 2 está tomando 2 deles sem benefício aparente e não teve sucesso anteriormente com o terceiro. Isto não é surpreendente. Um resumo da pesquisa de tratamento publicada sobre estes medicamentos revelou que apenas 50% a 60% dos pacientes testados relataram mais de 30% de redução da dor. 53 Os estudos também mostraram uma resposta placebo de 30% a 40%. Dependendo do estudo, o número necessário para tratar para ver um benefício desses medicamentos é de 8 a 14. 53

Avaliar a severidade da fibromialgia

Focalizar nas características chave da história do paciente pode ajudar a avaliar a fibromialgia e determinar uma estratégia de tratamento ( Tabela 3 ). O Questionário de Impacto da Fibromialgia é também uma ferramenta de avaliação útil.

É importante avaliar a gravidade da fibromialgia porque os pacientes com fibromialgia grave não são bons candidatos para encaminhamento posterior a outros especialistas. Eles precisam de serviços de reabilitação crônica, onde podem aprender a funcionar melhor com uma síndrome da dor crônica.

Em geral, pacientes com as seguintes características têm condições com alta gravidade:

Sintomas: Carga e intensidade elevadas

Função: Deficientes, desempregados, interferência nas actividades da vida diária

Mood: Depressão severa, distúrbio bipolar, distúrbio do eixo II, distúrbio de stress pós-traumático

Medicamentos: Polifarmácia, medicamentos opióides, intervenções múltiplas falhadas

Atitudes maladaptativas: Alta catastrofização, recusa em aceitar o diagnóstico

Percentagem de impacto da fibromialgia no questionário: 60 ou acima.

A fibromialgia do nosso paciente no caso 2 seria categorizada como grave.

Multifaceted Management

Patientes com fibromialgia são um grupo heterogêneo, e a síndrome não se presta a uma única estratégia de manejo. 54 Múltiplas diretrizes foram publicadas para o manejo da fibromialgia. 55-57 Thieme et al 58 revisaram as diretrizes existentes e a força de suas recomendações. 58 revisaram as diretrizes existentes e a força de suas recomendações. As diretrizes favorecem unanimemente o exercício físico e a maioria também favorece fortemente a terapia cognitiva comportamental. A maioria favorece o tratamento com amitriptilina e duloxetina; as recomendações para outros antidepressivos variam. Anti-inflamatórios não-esteróides, opióides e benzodiazepinas não são recomendados.

Oferecemos uma clínica mensal de um dia para pacientes e familiares para oferecer educação sobre fibromialgia, discutir a importância do exercício, aconselhar sobre respostas mal adaptadas e demonstrar técnicas de atenção. Nós focalizamos a função em vez da dor. Intervenções interativas on-line utilizando técnicas cognitivas comportamentais, como oFibroGuide: Um Programa de Gestão de Sintomas para Pessoas Vivendo com Fibromialgia , desenvolvido na Universidade de Michigan, tem se mostrado útil. 59

Recomendações

Para a maioria dos pacientes, não se concentre na redução da dor, pois isso é ineficaz. Em vez disso, vise factores reversíveis, por exemplo, humor, sono, estado de exercício, factores de stress e atitudes desadaptadas em relação à dor. Possíveis combinações de tratamento incluem:

Um inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina (por exemplo, duloxetina)
Um antidepressivo tricíclico de baixa dose na hora de dormir (por exemplo, amitriptilina)
Um gabapentinoide (pré-gabalina ou gabapentina).

Se um medicamento dentro de uma classe não funcionar, pare e experimente outro em vez de adicionar.

Trate a fibromialgia leve a moderada com intervenções multidisciplinares, com ou sem medicamentos de acção centralizada. Tratar a fibromialgia grave com intervenções psiquiátricas ou psicológicas mais intensivas, cuidados multidisciplinares e medicamentos direcionados a comorbidades. Proporcionar a todos os pacientes educação e aconselhamento sobre exercício.

Testes laboratoriais e estudos de imagem no mínimo: uma contagem completa de células sanguíneas com diferencial, painel metabólico abrangente, hormônio estimulador da tireóide, proteína C reativa e taxa de sedimentação de Westergren. Não testar para ANA a menos que o paciente tenha características objetivas sugerindo LES.

Dr. Gota está na equipe do Departamento de Doenças Reumatológicas e Imunológicas.

Este artigo foi publicado originalmente no Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 maio;85(5):367-376

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