2. As doenças mentais mais graves, tais como esquizofrenia e depressão grave, são causadas por desequilíbrios químicos específicos.
3. Desequilíbrios químicos de algum tipo causam algumas doenças mentais.
4. As causas exactas dos distúrbios mentais são desconhecidas.
Agora, se você desse crédito a uma recente polémica online fazendo-se passar por jornalismo de investigação, você provavelmente escolheria a primeira ou segunda declaração.1 Na narrativa do movimento antipsíquico, uma entidade monolítica chamada “Psiquiatria” enganou deliberadamente o público quanto às causas das doenças mentais, ao não desmascarar a hipótese do desequilíbrio químico. Na verdade, esta narrativa insiste que ao promover esta noção simplista, a psiquiatria traiu a confiança do público e fez parecer que os psiquiatras tinham “balas mágicas” para os distúrbios psiquiátricos. (À espreita na história, é claro, está a Big Pharma, que se diz estar em conluio com a psiquiatria para vender mais drogas.)
No entanto, se você tivesse realmente investigado a declaração da APA de 2005, você teria escolhido a resposta 4. Aqui está a passagem completa do site da APA “Mentes Saudáveis”, destinado ao público em geral:
As causas exactas dos distúrbios mentais são desconhecidas
, mas um crescimento explosivo da investigação aproximou-nos das respostas. Podemos dizer que certas disposições herdadas interagem com fatores ambientais desencadeantes. A pobreza e o stress são conhecidos por serem maus para a saúde – isto é verdade para a saúde mental e para a saúde física. Na verdade, a distinção entre doença “mental” e doença “física” pode ser enganosa. Tal como as doenças físicas, as doenças mentais podem ter uma natureza biológica. Muitas doenças físicas também podem ter um forte componente emocional .
Na verdade, no mesmo ano da declaração da APA, os Drs. Thomas Insel e Remi Quirion3 escreveram um trabalho seminal propondo que “as doenças mentais precisam ser tratadas como distúrbios de sistemas cerebrais distribuídos com sintomas forjados por experiências sociais e de desenvolvimento”. Eles passaram a considerar como “fatores ambientais durante intervalos críticos de desenvolvimento exercem efeitos a longo prazo sobre a expressão gênica” e sugerem que “estudar processos inconscientes, motivação ou defesas, enquanto que em algum momento a única província de terapias psicanalíticas, está agora também no domínio da neurociência cognitiva”
Isso soa como uma hipótese simplista de desequilíbrio químico? Eu não acho. Mas então, porque é que os grupos de antipsquiatria e os bloggers não notam as nuances do que os psiquiatras têm dito pelo menos durante a última década? O meu palpite é que fazê-lo iria minar a narrativa depreciativa que eles desejam promover. E, é claro, as afirmações matizadas não engendram a opinião pública ou vendem livros.
OK – mas não houve muitos psiquiatras nos anos 80 e 90 que defenderam uma teoria puramente bioquímica da doença mental, muitas vezes usando a metáfora do desequilíbrio químico para explicar os distúrbios mentais aos seus pacientes? É difícil responder a esta pergunta, excepto de uma forma anedótica, mas é provavelmente verdade que alguns psiquiatras tinham uma visão puramente biocêntrica. E, infelizmente, alguns sem dúvida usaram a expressão “desequilíbrio químico” em sua prática clínica, sem colocá-la num contexto mais amplo para seus pacientes.
Também é verdade, como apontam os críticos da hipótese do desequilíbrio químico, que o termo “desequilíbrio” é enganoso. Para validar um desequilíbrio, precisamos primeiro ter uma compreensão quantitativa do equilíbrio neuroquímico ótimo no cérebro – e, dados os escores de neurotransmissores agora identificados, esse equilíbrio ainda não foi verificado. Dito isto, não estou ciente de nenhum esforço concertado de psiquiatras acadêmicos, manuais psiquiátricos, ou organizações psiquiátricas oficiais para promover uma hipótese simplista de desequilíbrio químico de doença mental. Foi isso que quis dizer quando, numa peça do 2011 Psychiatric Times, me referi à hipótese de desequilíbrio químico como uma lenda urbana.4
Mas os psiquiatras em posições de influência não deveriam ter feito maiores esforços para derrubar a hipótese de desequilíbrio químico, e para apresentar uma compreensão mais sofisticada da doença mental ao público em geral? Provavelmente sim. Mas houve tentativas sinceras de fazer exatamente isso, por uma série de psiquiatras proeminentes – começando há quase 50 anos, com os desenvolvedores da hipótese da catecolamina. Como o psiquiatra Joseph Schildkraut e o neurocientista Seymour Kety escreveram em 1967:
Quando fatores genéticos específicos podem ser importantes na etiologia de algumas, e possivelmente todas, depressões, é igualmente concebível que as primeiras experiências do bebê ou da criança podem causar mudanças bioquímicas duradouras, e que estas podem predispor alguns indivíduos a depressões na vida adulta. Não é provável que as mudanças no metabolismo das aminas biogênicas por si só sejam responsáveis pelos complexos fenômenos de efeito normal ou patológico.
Notem a visão matizada da causalidade nesta formulação – permitindo a possibilidade de que as mudanças químicas no cérebro sejam efeitos da experiência precoce, mas também fatores predisponentes em alguns episódios depressivos subsequentes. Note que Schildkraut e Kety não argumentaram que os desequilíbrios químicos per se causam depressão.
Os críticos da psiquiatria também convenientemente omitem referência ao que foi indiscutivelmente o paradigma mais prevalente na psiquiatria acadêmica, durante os anos 80 e além – o modelo biopsicossocial do Dr. George Engel.6 Agora, o modelo biopsicossocial tem sido alvo de muitas críticas, e alguns argumentariam que poucos psiquiatras hoje em dia empregam o modelo biopsicossocial de uma forma sistemática e baseada em evidências.7,8 Em 2001, os Drs. Glen O. Gabbard e Jerold Kay9 alertaram que “a farmacoterapia e a psicoterapia, as principais modalidades de tratamento em psiquiatria, tornaram-se fragmentadas umas das outras, criando uma separação artificial dos domínios psicossocial e biológico na psiquiatria”
Estas são observações preocupantes. Mas uma coisa é indiscutível: o modelo biopsicossocial dificilmente pode ser reduzido a uma teoria de desequilíbrio químico da doença mental. Já em 1991, em meu livro sobre psicoterapia para o público em geral, escrevi: “Nos últimos anos, o modelo ‘biopsicossocial’ da doença mental ganhou destaque. Isto sustenta que os problemas mentais têm raízes biológicas, psicológicas e sociais. A terapia pode, portanto, envolver tratamento nas três esferas “10
Eu estava longe de ser o único psiquiatra a promover o modelo biopsicossocial – e nenhum dos meus colegas acadêmicos, que eu saiba, endossou publicamente um modelo simplista de desequilíbrio químico como uma explicação geral para todas as doenças mentais. De fato, há mais de 20 anos, o falecido Dr. Theodore Nadelson – um dos meus professores e um psiquiatra altamente respeitado – escreveu em seu prefácio ao meu livro de 1994 sobre diagnóstico e tratamento psiquiátrico biopsicossocial:
Tissulado neuronal cresce em resposta ao seu ambiente, pelo menos tanto quanto é obediente a qualquer processo de trancamento coreografado imutavelmente a “máquina genética”. Nós somos criaturas na natureza, mas criamos a nossa própria natureza. . . . Se queremos entender os pacientes e, como médicos, ajudá-los, precisamos da mais ampla base. . . devemos também buscar uma maior compreensão do ambiente psicológico e social. Essa tarefa é ainda mais informada pela literatura-poesia, filosofia, teatro. Essa é a nossa “biologia” também.
Ted Nadelson entendeu que o cérebro é o cadinho no qual todos os elementos da vida humana se misturam – incluindo nossa constituição genética; nossa química cerebral; e as influências dos pais, cultura, etnia e até mesmo dieta. Os desvios, deficiências ou anormalidades em qualquer um destes elementos biopsicossociais podem levar ao que chamamos, por falta de um termo melhor, doença mental – que muitas vezes representa o resultado final de inúmeros patógenos que interagem entre si. Assim, na introdução ao meu livro de 1994, escrevi que “o pressuposto central ao longo do texto é que o clínico deve ser capaz de integrar os complexos dados biológicos, psicológicos e socioculturais do caso em questão”. A maioria dos psiquiatras bem treinados, em minha experiência, sempre entenderam essa necessidade e fizeram o melhor para cumpri-la na prática.
O psiquiatra e neurocientista vencedor do Prêmio Nobel, Dr. Eric Kandel, observou que “todos os processos mentais, mesmo os processos psicológicos mais complexos, derivam de operações do cérebro . . como corolário, os distúrbios comportamentais que caracterizam a doença psiquiátrica são distúrbios da função cerebral, mesmo naqueles casos em que as causas dos distúrbios são claramente de origem ambiental “12(p39) Mas na prática, Kandel não é um redutor biológico. Ele certamente não é adepto de uma hipótese de desequilíbrio químico! Ao contrário, Kandel pinta um quadro da “nova” psiquiatria, na qual construções psicanalíticas e biológicas se complementam e reforçam mutuamente. É hora dos críticos da psiquiatria abandonarem a narrativa conspiratória do desequilíbrio químico e reconhecerem os esforços da psiquiatria em integrar insights biológicos e psicossociais.
Este artigo foi originalmente publicado online em 3/11/2014 e partes dele podem ter sido atualizadas.
1. Levine BE. Psiquiatria agora admite que tem sido errado em grandes formas — mas será que pode mudar? Truthout.org. 11 de Março de 2014. Acesso 11 de março de 2014.
2. O que é Doença Mental? PDF. Website “Mentes Saudáveis” da Associação Psiquiátrica Americana, 2005. Acessado em 11 de março de 2014.
3. Insel TR, Quirion R. Psiquiatria como disciplina clínica de neurociência. JAMA. 2005; 294:2221-2224.
4. Pies R. O novo cérebro-mente da psiquiatria e a lenda do “desequilíbrio químico”. Tempos Psiquiátricos. 11 de julho de 2011.
5. Schildkraut JJ, Kety SS. Aminas biogénicas e emoção. Ciência. 1967; 156:21-37.
6. Engel GL. A necessidade de um novo modelo médico: um desafio para a biomedicina. A ciência. 1977;196:129-136.
7. Kontos N. Perspectiva: biomedicina ou homem de palha? Reexaminar o argumento biopsicossocial. Acad Med. 2011;86:509-515.
8. Ghaemi SN. A ascensão e queda do modelo biopsicossocial. Br J Psiquiatria. 2009;195:3-4.
9. Gabbard GO, Kay J. O destino do tratamento integrado: o que aconteceu com o psiquiatra biopsicossocial? Am J Psiquiatria. 2001;158:1956-1963.
10. Pies R. Psicoterapia Hoje: Um Guia do Consumidor para Escolher o Terapeuta Certo. Manning, Skidmore, Roth, 1991.
11. Nadelson T. In, Pies R: Manual Clínico de Diagnóstico e Tratamento Psiquiátrico: Uma Abordagem Biopsicossocial. Arlington, Va: Imprensa Psiquiátrica Americana; 1994.
12. Kandel ER. Psiquiatria, Psicanálise e a Nova Biologia da Mente. American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2005.