Como a patogénese da rosácea ainda não é muito clara, os médicos lutam frequentemente para encontrar um tratamento e um plano de gestão óptimos. No entanto, pesquisas contínuas têm destacado a neuroinflamação e a inflamação neurogênica como importantes fatores contribuintes para o desenvolvimento da condição da pele, e insights como estes levaram a melhorias no manejo terapêutico.
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Rosacea ocorre em aproximadamente 10% dos indivíduos, normalmente após a quarta década de vida, e é diagnosticada em mais de 13 milhões de doentes só nos Estados Unidos. A doença frequentemente tem implicações muito além da pele e pode ter um impacto significativo na psique e bem-estar geral de um paciente.
A doença é caracterizada por um mosaico de sintomas, incluindo eritema facial e telangiectasias, pápulas e pústulas, bem como edema facial, tipicamente ocorrendo na face central ao redor do nariz, bochechas, testa e queixo. De acordo com a apresentação dos sintomas, pode ainda ser dividida em quatro subtipos, incluindo a rosácea eritemato-telangiectásica (eritema, ruborização, telangiectasias), rosácea papulopustular (eritema, edema, lesões semelhantes à acne), rosácea fítmatosa (alterações rinofítmicas), e rosácea ocular, que podem causar inflamação significativa, levando à secura, vermelhidão e irritação dos olhos, resultando em alterações transitórias da visão e mesmo danos permanentes na visão após inflamação córnea crónica persistente.
“O modelo patofisiológico actual da rosácea implica um sistema imunitário inato upregulado e disregulado, propenso a uma inflamação e vasodilatação excessivas, juntamente com desregulação neurogénica e factores extrínsecos e exacerbantes”, escreve Justin W. Marson, M.D, departamento de medicina, Universidade da Califórnia em Irvine, Orange, Califórnia, e colegas, no estudo recentemente publicado no International Journal of Dermatology.1
Hyperactive neurovasculature parece ser uma das chaves para o desenvolvimento de sintomas de rosácea. Segundo os autores do estudo, a vasodilatação e a dilatação linfática têm estado implicadas na ruborização (inflamação neurogénica aguda fisiológica) e ruborização (pincelada transitória simpática da face central e bochechas devido à emoção e ao stress) frequentemente observadas em doentes com rosácea. Estes sintomas podem ser estimulados e exacerbados por especiarias, temperaturas quentes e frias, exercício e álcool.
Imunidade inata e adaptativa desregulada também desempenham um papel central no desenvolvimento dos sintomas da rosácea, que podem frequentemente ser vistos clinicamente como pápulas e pústulas. Pensa-se que os subtipos de rosácea podem representar um espectro de inflamação e de desregulação do sistema imunitário.
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Pensa-se que o micróbio também tem vindo a instigar e a propagar um sistema imunitário disfuncional e, dos vários micróbios cutâneos suspeitos, o demodex folliculorum (e o seu micróbio nativo Bacillus oleronius) tem estado implicado de forma mais notória na resposta inflamatória da rosácea. Estudos anteriores2,3 demonstraram que a densidade de Demodex é mais elevada nas áreas de rosácea em comparação com a pele saudável no mesmo doente, e quase seis vezes superior nos doentes com rosácea em comparação com indivíduos saudáveis.
A sabedoria convencional para a rosácea é que o sistema imunitário inato não consegue reconhecer adequadamente os organismos comensais que vivem e se reproduzem naturalmente na pele, como a C. acnes, S. epidermidis e, talvez, Demodex. O resultado é uma resposta inflamatória a estes organismos por parte do sistema imunitário inato, traduzindo-se clinicamente na rosácea. Além disso, os autores afirmam que os doentes com rosácea podem ter um microbioma gastrointestinal alterado que pode contribuir para os sintomas da sua doença, que pode estar associado a perturbações gastrointestinais, incluindo a doença celíaca, a doença de Crohn, a colite ulcerosa e a síndrome inflamatória intestinal, bem como outras doenças inflamatórias sistémicas.
“Ao conceber uma abordagem terapêutica, é também importante que os médicos não só determinem a gravidade, mas também perguntem ao doente qual a sua percepção da gravidade da doença e qual o processo da doença que mais lhe diz respeito. Estes dois princípios, por sua vez, podem ajudar a orientar o desenvolvimento do regime terapêutico”, escrevem os autores.
A higiene apropriada da pele, bem como as modificações do estilo de vida que incluem evitar os factores potencialmente precipitantes e exacerbantes da rosácea, podem ajudar a atenuar a gravidade da doença. Segundo os autores, os pacientes devem ser encorajados a evitar esfoliantes químicos ou físicos e produtos tópicos à base de álcool, usar hidratantes, lavar o rosto com produtos suaves à base de detergentes sintéticos, bem como aplicar protetores solares com FPS 30 ou superior que possam proporcionar proteção UV de amplo espectro e luz visível.
Um número de preparações tópicas pode ser usado para ajudar a resolver o eritema persistente, telangiectasias e rubor incluindo gel de brimonidina 0,33%, um agonista alfa-2 adrenérgico, e creme de oxymetazoline 1%, um agonista alfa-1 adrenérgico, ambos destinados à constrição dos vasos sanguíneos faciais. Terapias laser e de luz, incluindo o corante pulsado (PDL) e o laser de potássio-titanil-fosfato (KTP), bem como a luz pulsada intensa (IPL) também demonstraram eficácia em diminuir o eritema e algum grau de rubor, removendo telangiectasias e melhorando a qualidade de vida.
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A gama de agentes tópicos e orais de primeira linha está actualmente a ser utilizada para tratar as pápulas e pústulas da rosácea, incluindo creme de ivermectina tópica 1%, ácido azelaico 15% e metronidazol 0,75% gel, creme ou loção. Outros agentes que também se revelaram eficazes incluem clindamicina 1% gel com e sem peróxido de benzoílo 5%, eritromicina, minociclina, permetrina e retinóides tópicos. Nos casos mais graves, também são utilizadas combinações variáveis de medicamentos tópicos e orais.
Isotretinoína, bem como os agentes antimicrobianos e anti-inflamatórios sistémicos utilizados para a rosácea papulopustulosa também podem funcionar bem nas fases inflamatórias activas precoces da rosácea fítmatosa, enquanto a doença avançada, marcada pela hipertrofia e crescimento nodular, pode ser melhor abordada com técnicas processuais, incluindo o CO2 ablativo ou o laser de érbio, a radiofrequência ou o debulking cirúrgico.
Segundo os autores, a rosácea ocular pode ocorrer em aproximadamente metade dos doentes com rosácea cutânea, pode preceder os sintomas cutâneos em 20% dos doentes, ou pode desenvolver-se de forma independente. Aqui, os tratamentos de primeira linha incluem azitromicina tópica e inibidores da calcineurina utilizados isoladamente ou em combinação, enquanto os sintomas oculares mais graves podem ser tratados com azitromicina oral, dose anti-inflamatória de doxiciclina, bem como outras tetraciclinas.
“A maioria dos doentes com rosácea presente com doença combinada de pápulas, telangiectasias, eritema e pústulas. O tratamento bem sucedido dos doentes com rosácea requer a determinação dos aspectos da sua doença que lhes causam mais problemas e a concepção de uma abordagem multiterapia para abordar todos os achados clínicos”, escrevem os autores.
Divulgação:
Dr. Marson não relata quaisquer revelações relevantes.
1. Marson JW, Baldwin HE. Rosacea: uma revisão holística e atualização da patogênese para o diagnóstico e terapia. Int J Dermatol. 2019 Dez 27. doi: 10.1111/ijd. 14758. Epub 2019 Dez 27. Revisão.
2. Forton F, Germaux MA, Brasseur T, et al. Demodicosis e rosácea: epidemiologia e significado na prática dermatológica diária. J Am Acad Dermatol. 2005; 52: 74-87.
3. Casas C, Paul C, Lahfa M, et al. Quantificação do Demodex folliculorum por PCR na rosácea e sua relação com a activação imunitária inata da pele. Exp Dermatol. 2012; 21: 906–910.