– Tratar uma fratura não colocada do quinto metatarso de forma conservadora, com 6 a 8 semanas de imobilização com uma órtese protetora. B
– Suspeitar uma fratura do navicular em pacientes que descrevem um início gradual de dor vago e dorsal no meio do pé, associada à atividade atlética. C
– Encomende ressonância magnética quando suspeitar de osteocondrite dissecante, pois as radiografias são insensíveis para identificar essas lesões. C
Força de recomendação (SOR)
Uma evidência orientada ao paciente de boa qualidade
B Evidência orientada ao paciente de qualidade incoerente ou limitada
C Consenso, prática habitual, opinião, evidência orientada à doença, série de casos
Tornozelo, uma das lesões mais comuns que os médicos da atenção primária avaliam, geralmente é administrada com tratamento conservador. Não raro, entretanto, a entorse lateral do tornozelo é diagnosticada sem considerar um diagnóstico diferencial mais amplo.
Contribui para o problema o fato de que a apresentação clínica de algumas fraturas e lesões tendinosas é semelhante à de uma entorse de rotina. Em alguns casos, o mecanismo das entorses das lesões é geralmente causado pela inversão excessiva do tornozelo em um pé plantar-flexido – também é semelhante. Além disso, as radiografias são frequentemente omitidas ou mal interpretadas.
Nas páginas seguintes, destacamos 4 lesões geralmente mal diagnosticadas: fraturas do quinto metatarso, fraturas do navicular, lesões da cúpula do talar e lesões do tendão peroneal. Estas lesões devem ser incluídas no diagnóstico diferencial de uma lesão aguda do tornozelo – ou uma lesão subaguda do pé ou tornozelo que não responda como esperado. O reconhecimento imediato e o tratamento adequado resultam em resultados ótimos. Quando as fraturas do pé e do tornozelo e as lesões do tendão são mal diagnosticadas (ou simplesmente perdidas) e não recebem tratamento adequado, pode ocorrer morbidade a longo prazo, incluindo reinjúrias e incapacidades frequentes.1
São necessárias radiografias? Volte-se para as regras de Ottawa
Entorses no tornozelo representam uma ruptura em um ligamento que suporta uma articulação, e resultam em dor, edema e equimose, e muitas vezes afetam a capacidade do paciente de suportar peso. Enquanto as entorses não complicadas geralmente curam com tratamento conservador, outras lesões comuns do pé e tornozelo podem requerer uma abordagem diferente.
As regras do pé e tornozelo de Ottawa são um guia baseado em evidências para o uso de radiografias iniciais após a lesão aguda do tornozelo (TABELA 1).2-4 Dor – os maléolos (para o tornozelo) ou no meio do pé – são o critério chave, mas as radiografias são recomendadas somente se pelo menos um outro critério especificado também for atendido. Com uma sensibilidade de quase 100%, as regras têm demonstrado excluir e diagnosticar de forma confiável fraturas no tornozelo e no meio do pé em crianças >5 anos e adultos.2,5
Tabela 1
Ottawa tornozelo e regras do pé2-4
tornozelo
X-rays só são necessários se o paciente tiver dor perto do maléolo e um ou mais dos seguintes:
- Sensibilidade óssea ao longo da extremidade distal 6 cm da borda posterior da tíbia ou ponta do maléolo medial
- Sensibilidade óssea ao longo da extremidade distal 6 cm da borda posterior da fíbula ou ponta do maléolo lateral
- Inabilidade de suportar peso durante 4 passos, tanto imediatamente após a lesão como no departamento de emergência
Pé
X-rays só são necessários se o paciente tiver dor no meio do pé e um ou mais dos seguintes:
- Sensibilidade óssea na base do quinto metatarso
- Sensibilidade óssea no osso navicular
- Inabilidade de suportar peso durante 4 passos, tanto imediatamente após a lesão como no departamento de emergência
F quinta fractura do metatarso é facilmente perdida
O mecanismo da lesão para uma quinta fractura do metatarso é frequentemente semelhante ao de uma entorse lateral do tornozelo. Além disso, radiografias isoladas do tornozelo podem não avaliar adequadamente o quinto metatarso, o que aumenta o risco de diagnósticos errôneos.6
3 tipos de fraturas do quinto metatarso
Fraturas do quinto metatarso envolvem um dos seguintes tipos:
- uma fratura de avulsão, causada pela tração da aponeurose plantar e do tendão peroneus brevis na tuberosidade do osso
- a Fratura de Jones, na base do quarto e quinto metatarso (FIGURA 1)
- uma fratura da haste, distal à quinta articulação metatarsiana na diáfise proximal.6-8
FIGURA 1
Fractura do tornozelo cicatrizar lentamente
Este paciente de 50 anos de idade apresentou dor e inchaço no tornozelo e pé lateral pouco depois de uma lesão de inversão do tornozelo. Uma radiografia (A) feita nessa altura revela uma fractura de Jones. A segunda radiografia (B) foi tirada 6 semanas depois, após imobilização contínua e sem suporte de peso. Três meses após a lesão (C), o paciente encontrava-se clinicamente assintomático.
Embora as fraturas da avulsão sejam geralmente resultado de uma lesão de inversão do tornozelo, as fraturas de Jones são geralmente causadas por uma grande força aditiva aplicada ao antepé sobre um tornozelo flexionado plantar.6 As fraturas do eixo, também conhecidas como fraturas de estresse diafisário, são lesões de uso excessivo por sobrecarga crônica, geralmente após um aumento súbito da corrida ou da marcha.9