Dores graves, independentemente da terapia médica, podem causar morte súbita e inesperada. A parada cardíaca é a causa, e os profissionais precisam saber como identificar um paciente de alto risco.
Sudden, morte inesperada pode ocorrer em um paciente com dor crônica grave, e o evento terminal pode não estar relacionado à terapêutica médica. Felizmente, a morte súbita não é tão comumente observada em pacientes com dor como nos anos anteriores, muito provavelmente devido a um melhor acesso a pelo menos algum tratamento. A morte súbita ainda ocorre, entretanto, e os profissionais precisam saber como detectar um paciente “em risco”.
A morte súbita inesperada devido à dor severa é pouco apreciada, já que muitos observadores ainda vêem a dor severa como um incômodo inofensivo e não como uma potencial calamidade fisiológica. Em muitos casos, pouco antes da morte, o paciente informa a sua família que se sente mais doente do que o normal e procura alívio na cama ou no sofá. Infelizmente, alguns destes pacientes não acordam. Outros pacientes morrem, sem aviso prévio, durante o sono ou são encontrados desmaiados no chão. A toxicologia agressiva da medicina moderna e os procedimentos forenses após a morte têm contribuído para a má compreensão da ameaça de morte da dor. Em alguns casos, um paciente com dor que estava sendo tratado apropriadamente com um opióide ou outro agente com overdose ou potencial de abuso, morreu repentina e inesperadamente. Foram encontradas drogas em fluidos corporais após a morte e, na minha opinião, um médico legista declarou erroneamente que a morte foi uma “overdose acidental” ou “reação tóxica” a drogas, em vez de implicar o verdadeiro culpado, o que pode ter sido uma erupção de dor “fora de controle”.
Este artigo pretende chamar parcialmente a atenção para o fato de que a mera descoberta de drogas abusáveis na autópsia não significa necessariamente que as drogas causaram a morte. Na verdade, as drogas podem ter adiado a morte. Alguns médicos têm sido falsamente acusados de causarem mortes devido a maus tratos quando, na verdade, o subtratamento da dor pode ter causado a morte. Além disso, os níveis sanguíneos de opiáceos avaliados na autópsia de um paciente que morreu subitamente são muitas vezes erroneamente considerados overdoses acidentais porque o patologista não sabe que pacientes com dor crônica em uma dose estável de opiáceos podem ser totalmente funcionais com níveis séricos de seus opiáceos prescritos que excedem em muito os níveis letais em pacientes com opiáceos.1
Dados aqui estão os mecanismos de morte súbita e inesperada em pacientes com dor e algumas medidas de protecção que os médicos devem tomar para evitar que sejam falsamente acusados de causar uma morte súbita e inesperada. Mais importante, dadas aqui estão algumas dicas clínicas para ajudar a identificar o paciente com dor crônica que está em alto risco de morte súbita e inesperada para que um tratamento mais agressivo da dor possa ser feito.
Um Breve Histórico Anedótico
Como estudante sênior de medicina na Universidade de Kansas no início da década de 1960, eu fui obrigado a tomar um preceptor rural com um médico do campo. Ao fazer a nossa ronda um dia até ao lar de idosos do condado, ouvi a mulher de um agricultor declarar, “a dor matou a minha mãe ontem à noite”. Desde então, tenho ouvido repetidamente que a dor matou um ente querido. O folclore menciona frequentemente que as pessoas morrem “de”, assim como “em” dor. Há, no entanto, poucos detalhes escritos desses eventos.
Nos primeiros anos da minha prática da dor, que comecei em 1975, tive vários pacientes que morreram de repente e inesperadamente. Isso raramente me acontece hoje, pois aprendi a “esperar o inesperado” e a identificar quais pacientes estão em alto risco de morte súbita. Nos últimos anos, eu revi uma série de casos de litígio e negligência de morte súbita e inesperada em pacientes com dor crônica. Em alguns desses casos, os médicos foram acusados de excesso ou má prática e de causar uma morte súbita e inesperada, mesmo que o paciente tivesse tomado doses estabilizadas de opiáceos e outros medicamentos por períodos prolongados. Além disso, a autópsia não mostrou evidências de edema pulmonar (sinal definidor de overdose e depressão respiratória). Nos casos em que o médico foi falsamente acusado, o achado pós-morte de drogas abusivas em fluidos corporais fez com que um membro da família, agência reguladora ou procurador público apresentasse falsamente acusações contra um médico.
Configuração e Causa
Mortes inesperadas em pacientes com dor crônica geralmente ocorrem em casa. Às vezes a morte é num hospital ou centro de desintoxicação. A história destes pacientes é bastante típica. A maioria está demasiado doente para sair de casa e passar muito tempo na cama ou num sofá. O óbito ocorre frequentemente durante o sono ou quando o paciente se levanta para ir ao banheiro. Em alguns casos, a família relata que o paciente passou uma quantidade extraordinária de tempo no banheiro pouco antes do colapso e da morte. A morte súbita e inesperada, porém, pode ocorrer em qualquer lugar a qualquer momento, já que pacientes com dor que morreram inesperadamente e de repente foram encontrados no trabalho ou em um carro.
Espasmo coronário e/ou arritmia cardíaca levando à parada cardíaca ou assistolia é a causa aparente da morte na maioria desses casos, já que nenhuma patologia bruta consistente foi encontrada na autópsia.2-5 A parada cardíaca instantânea parece ser responsável pelo colapso súbito ou morte durante o sono. Talvez a constipação e a tensão para passar as fezes possam ser fatores de tensão cardíaca, já que alguns pacientes com dor morrem durante a defecação. A sepse aguda devido à insuficiência adrenal e supressão imunológica pode ser responsável por algumas mortes súbitas.
Dois mecanismos de morte cardíaca
A dor aguda é um estresse horrível.6,7 Erupções dolorosas graves, agudas ou crônicas, causam o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal para produzir glicocorticóides (cortisol, pregnenolona) e catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) em um esforço para conter biologicamente o estresse.8,9 As catecolaminas têm um efeito estimulante direto e potente no sistema cardiovascular e um resultado grave de taquicardia e hipertensão arterial.10 As taxas de pulso podem normalmente subir para mais de 100 batimentos por minuto e até mesmo para mais de 130 batimentos por minuto. A pressão arterial pode atingir mais de 200 mmHg sistólica e mais de 120 mmHg diastólica. Além da liberação de catecolamina adrenal, as crises de dor causam hiperatividade do sistema nervoso autônomo e simpático, que adicionam estimulação adicional à taquicardia e hipertensão arterial induzidas pela catecolamina. Os sinais físicos de hiperatividade autonômica e simpática, além de taquicardia e hipertensão, podem incluir midríase (pupila dilatada), sudorese, vasoconstrição com extremidades frias, hiperreflexia, hipertermia, náusea, diarréia e vômito.
Os efeitos fisiológicos combinados da liberação excessiva de catecolaminas e descarga autonômica e simpática podem colocar tal tensão no coração para causar espasmo coronário, arritmia cardíaca e morte súbita.11 Pacientes com dor que têm arteriosclerose subjacente ou outra doença cardíaca estão em maior risco de morte súbita. Por exemplo, um paciente com angina ou arteriosclerose generalizada está em alto risco e deve ser tratado de forma agressiva. Foram feitos relatos anedóticos nos quais um paciente cuja dor foi bem controlada em opióides morreu inesperadamente com uma doença cardíaca subjacente. Em um relato, um paciente com 40 anos de idade com dor em opióides foi encontrado morto e a autópsia revelou doença arterial coronária previamente não reconhecida, que foi determinada como sendo a causa da morte. Algumas mortes de pacientes podem ser devidas a outras condições comorbitárias, conhecidas ou não, e podem não estar relacionadas ao problema da dor.
Caso Exemplo #1
Um homem de 60 anos de idade com dor grave devido à artrite relacionada à doença de Lyme generalizou a arteriosclerose. Quando a sua dor aumenta, ele tem hipertensão, taquicardia mais de 100 batimentos por minuto, e angina. Em numerosas ocasiões, foi hospitalizado por dores no peito e necessita regularmente de nitratos para alívio coronário de emergência. Ele foi tratado com um opióide de ação prolongada para dor de base e um opióide de ação curta para dor de ruptura. Este regime tem controlado sua angina e tem prevenido hospitalizações por mais de 2 anos.
O segundo mecanismo, que pode produzir morte súbita, é a insuficiência adrenal. O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal pode se esgotar de forma aguda e repentina durante episódios de dor intensa, resultando em uma queda de cortisol, aldosterona e possivelmente outros hormônios adrenais (Figura 1).12 Com uma queda precipitada na produção de hormônios adrenais, pode haver um desequilíbrio eletrolítico grave (por exemplo, baixo teor de sódio, alto potássio), que pode produzir arritmia cardíaca e morte. Embora não documentado, algumas mortes súbitas podem ser provavelmente um resultado simultâneo de estímulo simpático em excesso e desequilíbrio eletrolítico.
Identificação do paciente de risco
Um paciente ativo, com dor ambulatorial, que tem dor leve a moderada, intermitente, não está em alto risco de morte súbita. O paciente em alto risco de morte súbita é um paciente com dor grave, que é funcionalmente deficiente e tem que tomar uma variedade de agentes de tratamento, incluindo opióides e medicamentos neuropáticos, para controlar a dor. Muito provavelmente, o paciente que tem dor centralizada e que tem inflamação do sistema nervoso central devido à ativação da célula glial é o paciente que provavelmente terá crises suficientemente graves para afetar os sistemas endócrino e cardiovascular. Dor aguda o suficiente para causar sobre-estimulação cardíaca e morte geralmente só é vista com trauma severo. A dor como resultado da cirurgia moderna é bem controlada por analgésicos, portanto a morte súbita perioperatória devido à dor induzida cirurgicamente, per se, é essencialmente uma coisa do passado. Acidentes, traumas e ferimentos de guerra são exceções. Nessas situações, um paciente em dor excruciante que apresenta sinais de excesso de corrimento simpático precisa de tratamento de emergência progressivo da dor para controlar o excesso de corrimento simpático.13,14 O excesso de sinais de corrimento simpático que pode ser discernido na beira do leito, no pronto-socorro ou no local do acidente inclui midríase, diaforese, hipertermia, taquicardia, hipertensão e hiperreflexia.15,16
O paciente com dor crônica que está em alto risco de morte súbita geralmente pode ser identificado em uma consulta clínica (Tabela 1). O paciente e a família apresentam um histórico de comprometimento funcional. A história mais típica será aquela em que o paciente terá dores constantes e diárias misturadas com crises graves, que provocam um estado de cama ou de sofá. Mesmo que as doses de medicamentos possam ser altas, podem não ser eficazes o suficiente para prevenir crises de dor e morte súbita. É provável que o paciente demonstre um excesso de corrimento simpático. Pela história, isto inclui ondas ou episódios de alodinia, flashes quentes e frios, hiperalgesia e insônia severa. O exame físico pode revelar excesso de corrimento simpático por qualquer um ou todos os seguintes sinais: taquicardia, hipertensão, vasoconstrição (mãos/pés frios), midríase (pupila dilatada), e hiperreflexia.
Cortisol, pregnenolona, ou corticotropina (hormônio adrenocorticotrópico) os níveis séricos podem ser subnormais indicando que os sistemas imunológico e de cura estão comprometidos, deixando a paciente sujeita a infecções e interferência com a eficácia opióide.
Quando indicadores de alto risco são encontrados, ajustes terapêuticos no tipo, quantidade e qualidade do tratamento da dor devem ser implementados para minimizar ou eliminar fatores de risco. Em particular, deve haver tentativas de normalizar a hipertensão, taquicardia e níveis hormonais.
Administração de Metadona e Morte Súbita
Além de overdose e depressão respiratória, a metadona opióide tem sido associada a um defeito de condução cardíaca (intervalo QT prolongado) chamado “torsades de pointes”, que pode causar uma morte inesperada e súbita.17,18 Esse defeito pode causar morte súbita por paradas cardíacas. Nenhum outro opióide tem sido associado de forma credível a defeitos de condução cardíaca. Além do problema de prolongamento do QT, muitas mortes relacionadas à metadona ocorrem durante os primeiros dias de uso, tornando as mortes nestes casos mais prováveis devido ao desconhecimento do prescritor da longa meia-vida da metadona e, portanto, acúmulo na corrente sanguínea porque a dose foi titulada muito rapidamente.
No entanto, o reconhecimento do prolongamento do QT tem causado considerável controvérsia e muitos especialistas acreditam que um eletrocardiograma deve ser feito para triagem de um intervalo QT prolongado antes e/ou durante a administração de metadona.17 A ocorrência de “torsades de pointes” com metadona é geralmente relacionada à dose e associada ao uso concomitante de antidepressivos ou benzodiazepinas. Se um paciente que toma metadona morrer subitamente devido a uma arritmia cardíaca, não haverá patologia grosseira na autópsia, o que é típico da morte súbita num paciente com dor. O médico que prescreve pode, no entanto, ser acusado de prescrever metadona em excesso. Devido a este risco, muitos médicos fizeram uma escolha para evitar a metadona e evitar o risco de serem falsamente acusados de superprescrição. De uma perspectiva clínica, o uso de antidepressivos e benzodiazepínicos deve ser restringido se a metadona for prescrita, uma vez que estes agentes auxiliares parecem facilitar as mortes por metadona.
Risco de sepse
Embora não esteja bem documentado, a sepse aguda e a morte súbita provavelmente ocorrem em alguns pacientes com dor grave e crônica. O mecanismo é provavelmente iniciado por níveis séricos subnormais de cortisol ou outros hormônios devido à depleção adrenal. Os níveis de hormônio adrenal subnormal crônico comprometem seriamente o sistema imunológico protetor do organismo, tornando o paciente suscetível a bactérias virulentas e outros patógenos.19,20 O autor frequentemente encontrou níveis extremamente baixos de cortisol (menos de 1,0 mg/dL) em pacientes com dor intratável subtratada. Só se pode perguntar quantos pacientes com dor morreram repentinamente de sepse aguda. Embora a documentação deste evento patológico seja escassa, os profissionais devem estar cientes de que níveis séricos extremamente baixos de hormônios adrenais são conhecidos por estarem associados a um sistema imunológico comprometido e sepse.
Morte após a Cessação Súbita de Opióides
Existe a noção equivocada entre alguns viciados e profissionais da saúde mental de que a retirada dos opióides é um procedimento inócuo e livre de riscos. Esta escola de pensamento diz que só a abstinência do álcool e benzodiazepínicos é arriscada. Isto é geralmente verdade a menos que o paciente que é dependente de opióides tenha uma dor subjacente grave e esteja tomando opióides apenas para o controle da dor. Em alguns pacientes, os opiáceos podem mascarar tão bem a dor subjacente que um médico pode nem mesmo acreditar que o recrudescimento da dor é uma possibilidade uma vez que os opiáceos sejam parados.
Os pacientes que têm dor grave que é bem controlada pelos opiáceos podem ser candidatos à morte súbita se seus opiáceos forem parados precipitadamente. Se os opiáceos em um paciente com dor grave forem parados precipitadamente, a dor mascarada pode se exacerbar causando uma descarga autonômica severa e simpática e sobre-estimulação das supra-renais para produzir excesso de catecolaminas com subsequente arritmia e parada cardíaca. Ocorrem processos de má prática quando os opiáceos são parados precipitadamente em um paciente com dor. Aqui estão dois exemplos conhecidos pelo autor.
Caso Exemplo #1
Uma mulher de 45 anos com fibromialgia e dor severa foi bem controlada com morfina de liberação prolongada para dor basal e hidrocodona de ação curta para dor de ruptura. Ela entrou em um programa de desintoxicação hospitalar onde lhe foi dito que a fibromialgia requeria apenas psicoterapia e nenhum opiáceo. O programa de desintoxicação parou precipitadamente todos os seus opióides e a colocou em isolamento para punição porque ela estava usando opióides como uma “muleta” ao invés de “enfrentar seus problemas”. Ela morreu subitamente cerca de 36 horas após todos os opióides terem sido parados.
Caso Exemplo #2
Um homem de 42 anos de idade teve uma lesão no trabalho e posteriormente sofreu distrofia simpática reflexa (DSR) ou síndrome da dor regional complexa (SDRC). Sua dor foi razoavelmente bem controlada com manchas transdérmicas de fentanil (Duragesic) para dor basal e oxicodona de curta duração (OxyContin) para dor de ruptura. O portador da indenização dos seus trabalhadores mandou avaliá-lo por “especialistas” que afirmaram que a dor não poderia existir por mais de cerca de 6 meses após a lesão, e a DSR e a SDRC não eram “diagnósticos legítimos”. O portador de indenização dos seus trabalhadores, com base nas suas opiniões de “especialistas”, parou precipitadamente todos os seus opiáceos, recusando-se a pagar por eles. O homem morreu subitamente 4 dias após a cessação abrupta de seus opióides.
Valor dos níveis de soro opióide
Patientes que têm dor crônica severa, tomam opióides e demonstram alguns sinais e sintomas de alto risco para morte súbita como descrito acima devem ter os níveis sanguíneos de opióides feitos. Porquê? Protecção legal. Se um paciente com dor crônica severa que toma opióides morrer repentinamente, o médico pode ser acusado de prescrever em excesso e causar uma morte por overdose, a menos que ele tenha níveis sanguíneos de opióides pré-morte na ficha do paciente. Tenha em mente que não haverá nenhuma patologia cardíaca grave na autópsia se o paciente morrer subitamente de uma arritmia ou paragem cardíaca. E, provavelmente, o médico legista chamará a morte de overdose e culpará o médico prescritor. Aqui estão dois casos ilustrativos.
Caso Exemplo #1
Um homem de 28 anos, ex-jogador de futebol, teve grave degeneração da coluna vertebral e do joelho. Ele morreu durante o sono e sua morte foi trazida à investigação pelo médico legista. Na autópsia ele tinha um nível de metadona no sangue de 400 ng/mL. O médico prescritor estava prestes a ser acusado de negligência pelo promotor público local, até que o médico mostrou que, em vida, os níveis sanguíneos de metadona do paciente variavam entre 500 a 650 ng/mL.
Caso Exemplo #2
Uma mulher de 58 anos com porfíria genética sofria de dor generalizada severa há mais de 20 anos. Ela teve um colapso na sua sala de estar em morte súbita. Na autópsia ela estava usando três manchas dérmicas de fentanil (100 mcg/hora). Na autópsia ela demonstrou um nível sanguíneo de fentanil de 10 ng/mL e um nível sanguíneo de morfina de 150 ng/mL. O médico que a prescreveu pôde mostrar aos investigadores do xerife que, no tratamento pré-morte, ela tinha níveis sanguíneos de fentanil e morfina consideravelmente acima destes encontrados na autópsia. Nenhuma acusação foi feita contra o médico.
Sumário
Embora a morte súbita e inesperada em pacientes com dor crônica pareça estar diminuindo de incidência devido ao maior acesso ao tratamento, os médicos precisam estar cientes de que a morte súbita e inesperada pode ocorrer independentemente da administração de opióides. O mecanismo preciso da morte é a parada cardíaca ou assistolia devido a espasmo coronário, arritmia e/ou desequilíbrio eletrolítico. Dor crônica grave produz excesso de descarga simpática através do sistema nervoso autônomo e superestimulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, o que causa grande débito de catecolaminas adrenais. O paciente com dor crônica que apresenta maior risco de morte súbita é o paciente cuja dor descontrolada e crises de dor são tão grandes a ponto de causar um alto grau de incapacidade funcional. Os pacientes com dor que são ambulatórios e activos não correm um risco elevado de morte súbita. O alcance dos níveis de opiáceos no sangue durante o tratamento de pacientes que estão em alto risco de morte súbita são aconselhados como uma proteção médico-legal caso os opiáceos estejam presentes no sangue após a morte. Os pacientes que são identificados como de alto risco devem ser monitorados por visitas clínicas regulares, e devem ser feitos esforços para controlar o excesso de corrimento simpático e deficiências adrenais.