Uma menina filipina de 5 anos de idade foi levada a uma clínica pediátrica para acompanhamento de uma febre não resolvida e de uma dor na anca direita recém-estabelecida, que ocorreu intermitentemente durante a semana passada e foi associada a um coxear do lado direito. Ela vinha experimentando febres noturnas que variavam de 101°F a 105°F nas últimas duas semanas, para as quais seus pais vinham dando ibuprofeno com resultados mistos; ela permaneceu afebril durante o dia.
Usando a escala de dor Wong-Baker FACES, a paciente classificou a dor como de 4/10 de gravidade (“Hurts a Little More” face).1 De pé e deambulação agravou a dor, mas não limitou a atividade. Embora o ibuprofeno tenha diminuído a febre, ele não aliviou a dor no quadril. Outros sintomas incluíam vômitos uma a duas vezes ao dia, sem hematêmese, e quatro a cinco episódios de diarréia diariamente, sem dor abdominal, hematochezia ou melena. Ela também teve diminuição do apetite, mas seus pais não relataram nenhuma mudança na ingestão de líquidos ou dietéticos. A paciente e seus pais negaram sintomas adicionais.
Outras investigações revelaram que a paciente tinha sido vista uma semana antes por outros dois clínicos no consultório por queixas de febre, erupção cutânea, náusea, hematêmese e diarréia. Ela tinha sido diagnosticada com uma lesão viral de herpes simplex (HSV) no nariz, epistaxe e gastroenterite viral. Seu plano de tratamento consistiu de pomada de aciclovir para a lesão do HSV e suporte sintomático para a diarréia associada à gastroenterite. A queixa de hematêmese foi atribuída ao gotejamento pós-nasal da epistaxe, e foi dada tranquilidade ao paciente e à família. Além disso, seis semanas antes, o paciente tinha sido tratado para otite média com curso completo de amoxicilina.
A história médica era negativa para cirurgias, traumatismos, lesões e condições médicas crônicas. Ela não tomava medicamentos ou suplementos regularmente. Seus pais negaram qualquer alergia a drogas conhecidas e declararam que suas imunizações estavam em dia.
A paciente vivia em casa com seus pais biológicos e dois irmãos, todos saudáveis, sem nenhuma infecção ou doença recente. De importância, a família tinha viajado para as Filipinas para férias, cerca de quatro meses antes. Os resultados de um exame cutâneo de tuberculina feito seis semanas antes (porque a paciente apresentou sintomas respiratórios logo após viajar para as Filipinas) foram negativos.
O exame físico revelou uma menina de 40 libras bem desenvolvida e bem nutrida, sem qualquer angústia aguda, que era activa e brincalhona com o irmão enquanto estava na sala de exames. Os sinais vitais eram significativos para uma febre de 101,9°F (a última dose de ibuprofeno foi aproximadamente seis horas antes), mas de resto estavam estáveis. O exame de pele revelou que a lesão anterior do HSV no nariz tinha resolvido. Os achados dos exames HEENT, cardiovascular e pulmonar foram não-contributivos. O exame de urina foi negativo.
Abdominal revelou sons intestinais normoativos nos quatro quadrantes e, à palpação, o abdômen era macio, sem dorso e sem organomegalia. Os exames abdominais especializados para avaliar a peritonite, incluindo os para eliciar os sinais de Rovsing, rebound tenerness, obturador e psoas, foram todos negativos. Os exames bilaterais das extremidades dos quadris, joelhos e tornozelos revelaram toda a amplitude de movimento (ativo e passivo), com força muscular normal ao longo de todo o exame. O único achado significativo no exame físico foi dor leve do quadril anterior direito a 15° de flexão, apreciada enquanto o paciente estava supino sobre a mesa de exames. A paciente também foi observada empurrando a extremidade inferior direita ao subir na mesa de exames, e saltou pelo corredor ao sair do exame.
Com febre de origem desconhecida (FUO) e uma história e físico largamente negativos, lista de diagnósticos diferenciais de trabalho
– Necrose avascular
– Bactéria
– Artrite idiopática juvenil
– Osteomielite
– Pielonefrite
– Síndrome de Reiter
– Febre reumática
– Artrite reumatóide
– Articulação séptica
– Infecção do trato urinário
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– Para iniciar o processo de diagnóstico, Foram encomendados vários testes de laboratório e procedimentos de imagem. A Tabela 1 apresenta os resultados destes estudos. Um teste cutâneo de tuberculina não foi repetido. Enquanto aguardava os resultados dos testes, o paciente foi iniciado em suspensão oral de naproxen (125 mg/5 mL; 4 mL bid) para controle de febre e dor.
Baseado em achados consistentes com um padrão inflamatório, a história de otite média (de possível origem estreptocócica) seis semanas antes desta visita, e o elevado título de ASO, a paciente foi iniciada com penicilina V (250 mg bid) e instruída a retornar para acompanhamento em dois dias.
Na visita de acompanhamento, nenhuma melhora foi notada; a paciente continuou a experimentar febres noturnas e dor no quadril. Os sinais de Rovsing, rebound tenerness, obturator e psoas continuaram a ser negativos. O exame físico, entretanto, revelou uma leve sensibilidade abdominal no quadrante inferior direito.
Devido a este novo achado, uma ultrassonografia abdominal foi ordenada para triagem de apendicite. Apesar da preocupação apropriada dos pais com a criança, o mal-entendido sobre a necessidade urgente de obter a ultrassonografia abdominal levou a um atraso de dois dias no agendamento do exame. Os resultados da ultrassonografia revelaram abscesso de psoas e a paciente foi prontamente internada no piso pediátrico do hospital local.
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