US Pharm. 2016;41(6):HS14-HS18.
ABSTRACT: A doença de Graves é um distúrbio auto-imune que ocorre quando o sistema imunológico ataca a glândula tiróide e faz com que esta produza demasiada hormona tiróide (hipertiroidismo). A causa exata da doença de Graves não é conhecida. A doença pode afetar qualquer pessoa em qualquer idade, mas é mais comum em mulheres. Se não for tratada, a doença de Graves pode causar uma grave crise de risco de vida (ou seja, uma tempestade tireoidiana). Os objetivos principais do tratamento são eliminar o excesso de hormônio da tireóide e minimizar as conseqüências a longo prazo da doença. Os tratamentos incluem iodo radioativo, medicamentos antitireoidianos (propiltiouracil, methimazole) e cirurgia. Beta-bloqueadores podem ser usados para fornecer alívio sintomático.
Doença de Graves é nomeado para o médico que descreveu a doença pela primeira vez na Irlanda em 1835-Robert J. Graves.1 Também é referido como doença de Basedow – com o nome de um médico alemão, Karl Adolph von Basedow, que também descreveu a doença em 1840. Ele não sabia que Graves tinha descrito a mesma doença alguns anos antes. O termo doença de Basedow é mais comumente usado na Europa continental; nos Estados Unidos, é chamado de doença de Graves.1
A tireóide, uma glândula em forma de borboleta localizada na frente do pescoço, é um órgão importante do sistema endócrino.2 Esta glândula libera os hormônios tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), que controlam o metabolismo corporal.3-6 O hormônio tiroidiano ajuda o corpo a usar a energia, manter-se quente e manter o cérebro, coração, músculos e outros órgãos funcionando adequadamente. O controle do metabolismo é importante para regular o humor, o peso e os níveis de energia mental e física. Quando o corpo produz hormônio tiroidiano em excesso, a condição é chamada hipertireoidismo. Uma glândula tireoide subativa leva ao hipotiroidismo.
Porque os hormônios tiroidianos afetam vários sistemas corporais, sinais e sintomas associados à doença de Graves podem ser abrangentes e influenciar significativamente o bem-estar geral de uma pessoa. Sinais comuns de hipotireoidismo incluem letargia, pele seca, cabelos e unhas quebradiços e sensibilidade à temperatura fria.3,4 Sinais típicos de hipertireoidismo geralmente são exatamente o oposto e incluem taquicardia, sensibilidade ao calor e pele úmida e oleosa.3-7 Embora algumas doenças possam resultar em hipertireoidismo, a doença de Graves é uma causa comum.
Embora a doença de Graves possa afetar qualquer pessoa, é mais comum entre as mulheres e tem um início antes dos 40 anos.1,7-9 A incidência é de cerca de 1 em cada 2.000 pessoas (0,05%). Fatores que aumentam o risco da doença de Graves são descritos na tabela 1.4,8,10,11
Patofisiologia
A doença de Graves é um distúrbio auto-imune que pode ocorrer quando o sistema imunológico ataca erroneamente tecido tireoideano saudável, levando à hiperatividade da glândula tireoide. Normalmente, a função da tiróide é regulada por uma hormona libertada pela glândula pituitária. Quando necessário, o sistema imunológico do corpo produz anticorpos projetados para atingir um vírus específico, uma bactéria ou outra substância estranha. Na doença de Graves, o corpo produz um anticorpo para algumas das células da glândula tiróide. O anticorpo associado à doença de Graves, o anticorpo receptor da tirotropina, imita o hormônio regulatório da hipófise e se sobrepõe à regulação normal da tireóide pelo organismo, causando uma produção excessiva de hormônios da tireóide.2,6,8,9
Esses anticorpos, chamados imunoglobulinas estimulantes da tireóide (ETIs), causam o crescimento da tireóide e produzem mais hormônio da tireóide do que o corpo necessita. As ETI ligam-se aos receptores das células da tiróide, que são normalmente “estações de acoplamento” para a hormona estimulante da tiróide (TSH). As ETIs então enganam a tireóide para que cresça e produza muito hormônio tiroidiano, levando ao hipertireoidismo. A glândula tiróide pode ficar aumentada quando a dieta do paciente está sem iodo suficiente ou quando os níveis de TSH se elevam em resposta a um defeito na síntese hormonal normal pela glândula tiróide. Na doença de Graves, sabe-se que a auto-imunidade mediada por linfócitos B e T é dirigida aos antígenos familiares da tiróide – atiroglobulina, a peroxidase da tiróide, o iodeto de sódio e o receptor da tirotropina. O receptor da tirotropina é o autoantigénio primário da doença de Graves e é responsável pela manifestação do hipertiroidismo. Os sintomas cardinais do hipertireoidismo incluem olhos abaulados (exofthalmos), intolerância ao calor, aumento de energia, taquicardia, dificuldade para dormir, diarréia e ansiedade. Sinais e sintomas específicos da doença de Graves estão listados na TABELA 2.4,10,11 Se não tratados, a doença de Graves pode causar tirotoxicose grave ou tempestade tireoidiana.9,10,12,13
As manifestações incomuns da doença de Graves incluem a dermopatia de Graves (um avermelhamento e espessamento da pele, frequentemente nas canelas ou no topo dos pés) e a oftalmopatia de Graves (um acúmulo de certos carboidratos na pele).2,8
Complicações da doença de Graves
Existem muitas complicações associadas à doença de Graves, incluindo problemas de gravidez, distúrbios cardíacos, osteoporose e tempestade tireoidiana. Possíveis complicações durante a gravidez incluem aborto, parto prematuro, disfunção da tiróide fetal, crescimento fetal deficiente, insuficiência cardíaca materna e pré-eclâmpsia.4,5,8 Se não tratada, a doença de Graves pode levar a distúrbios do ritmo cardíaco, mudanças na estrutura e função dos músculos do coração e a incapacidade do coração de bombear sangue suficiente para o corpo.5,8,10 O hipertireoidismo não tratado também pode levar a ossos fracos e quebradiços.5,8
Thyroid storm é uma complicação rara, com risco de vida, também conhecida como hipertireoidismo acelerado ou crise tireotóxica.2,9,13-16 É mais provável quando o hipertireoidismo grave não é tratado ou é tratado inadequadamente. Os efeitos adversos graves incluem febre, suor abundante, vômitos, diarréia, delírio, fraqueza severa, convulsões, batimentos cardíacos marcadamente irregulares, icterícia, pressão sanguínea baixa severa e coma. A tempestade tireoidiana frequentemente requer cuidados de emergência imediatos.5,8,15
Testes e Diagnóstico
O diagnóstico da doença de Graves inclui várias etapas. Durante um exame físico, os olhos serão examinados para ver se estão irritados ou salientes e se a glândula tireóide está aumentada.8 O ritmo cardíaco, a pressão arterial e quaisquer sinais de tremores serão monitorados. Os exames de sangue indicam que os níveis de TSH e tireóide geralmente estão elevados na doença de Graves.8 A quantidade e a taxa de iodo radioativo absorvido pela tireóide ajuda a determinar se a doença de Graves ou outra condição é a causa do hipertireoidismo. O ultra-som pode mostrar se a glândula tireóide está aumentada e é mais útil em pessoas que não podem se submeter à captação de iodo radioativo, como mulheres grávidas. Os exames de imagem (TC ou RM) podem ajudar a identificar e diagnosticar a oftalmopatia de Graves.5
Tratamento
Os principais objetivos do tratamento do hipertireoidismo são eliminar o excesso de hormônio tiroidiano e minimizar as conseqüências a longo prazo.9 Os tratamentos incluem iodo radioativo, medicamentos antitireoidianos (propiltiouracil , methimazol ) e cirurgia.2,8-10 Beta-bloqueadores são às vezes adicionados para fornecer alívio sintomático.9,13,15
Terapia Iodo-Radioativa (RIT): A dose habitual para RIT varia de 5 a 15 mCi de 131I. Em geral, doses mais altas são necessárias para pacientes que têm bócio grande ou baixa absorção de radioiodo, ou que foram pré-tratados com medicamentos antitiróides.15,16
Porque a tireóide precisa de iodo para produzir hormônios, o radioiodo vai para as células da tireóide e, com o tempo, as células hiperativas da tireóide são destruídas. A glândula tireóide encolhe e, em várias semanas a meses, os sintomas hipertiróides diminuem gradualmente.16 O RIT pode aumentar o risco de novos ou piores sintomas da oftalmopatia de Graves. Esse efeito adverso é geralmente leve e temporário, mas a terapia pode não ser utilizada se a pessoa já tiver problemas oculares moderados a graves. Outros efeitos secundários desta terapia incluem sensibilidade no pescoço e um aumento temporário dos níveis da hormona tiroidiana. Como este tratamento pode fazer com que a função geral da tiróide diminua, o RIT normalmente não é utilizado em mulheres grávidas ou amamentando. Outros tratamentos para suprir o corpo com quantidades normais de hormônio tireoidiano podem ser necessários. Pacientes atualmente tomando medicamentos antitireoidianos devem interromper a medicação pelo menos 2 dias antes de tomar o radiofármaco.11,16 Com iodo radioativo, o objetivo da terapia é causar um estado hipotireoidiano devido à destruição da glândula tireóide, que geralmente ocorre 2 a 3 meses após a administração do medicamento. A contra-indicação absoluta para a radioiodina é a gravidez.14,16,17
Medicação Antitiróide (ATM): As MTA funcionam bloqueando o uso de iodo na tiróide para produzir hormônios.5,11 Estes medicamentos incluem a PTU oral e o MMI. A PTU pode ser usada quando os pacientes não podem tolerar o IMC, o iodo radioativo ou a cirurgia. Quando estes medicamentos são usados, pode ocorrer uma recaída do hipertiroidismo ao longo do tempo. As MTA bloqueiam a reação de acoplamento da monoiodotirosina e diiodotirosina para produzir T4 e T3, prevenindo assim efetivamente a síntese do hormônio tiroidiano.9,11 Além disso, a PTU, mas não a MMI, inibe a conversão periférica de T4 para T3.9 As doses iniciais de PTU oral variam entre 300 e 600 mg diários (dose máxima diária = 1.200 mg). As doses orais iniciais de MMI, que é 10 vezes mais potente que a PTU, variam entre 30 e 60 mg diários (dose máxima diária = 120 mg).9,11,13 Embora estes medicamentos sejam tradicionalmente divididos em três a quatro doses diárias, eles podem ser administrados como doses únicas.9 A melhora clínica é geralmente observada entre 4 a 8 semanas, momento em que a dose deve ser afilada mensalmente.9 As doses típicas de manutenção oral para cada agente são de 50 a 300 mg para a PTU e 5 a 30 mg para o MMI. O tratamento deve ser continuado por 12 a 24 meses se o objetivo for atingir a remissão vitalícia.9,11,13
ATMs podem ser usados antes ou depois do RIT como tratamento suplementar. Os efeitos adversos de ambos os medicamentos incluem erupções cutâneas, dor articular, insuficiência hepática e uma diminuição dos glóbulos brancos para combater as doenças. Devido ao risco de defeitos congénitos, o IMC normalmente não é usado para tratar mulheres grávidas no primeiro trimestre. O PTU pode ser considerado o medicamento preferido pouco antes e durante o primeiro trimestre de gravidez. A FDA emitiu uma caixa preta de aviso sobre a PTU indicando sua capacidade de causar lesão hepática potencialmente fatal ou grave e insuficiência hepática aguda em adultos e pacientes pediátricos.18
Beta-Blockers: Estes medicamentos não inibem a produção de hormônios da tireóide, mas bloqueiam o efeito dos hormônios sobre o corpo. Eles podem ser usados para proporcionar alívio de batimentos cardíacos irregulares, tremores, ansiedade ou irritabilidade, intolerância ao calor, sudorese, diarréia e fraqueza muscular. Os beta-bloqueadores normalmente usados incluem propranolol, atenololol, metoprolol, lopressor, e nadololol. Como os beta-bloqueadores podem complicar o tratamento da asma e da diabetes, esses pacientes devem usar esses medicamentos com cautela.5,11
Cirurgia: A cirurgia para remover toda ou parte da glândula tireóide (tiroidectomia ou tiroidectomia subtotal) também é uma opção para o tratamento da doença de Graves. Após o procedimento, os pacientes provavelmente precisarão de tratamento para suprir o corpo com quantidades normais de hormônio tiroidiano. Os riscos da cirurgia incluem danos potenciais nas cordas vocais e nas glândulas paratiróides. As glândulas paratiróides produzem uma hormona que controla o nível de cálcio no sangue. As complicações são raras sob os cuidados de um cirurgião experiente em cirurgia da tiróide.5,11
Tratamento da Oftalmopatia de Graves
Oftalmopatia de Graves pode ser dividida em duas fases clínicas: a fase inflamatória e a fase fibrótica.5 A fase inflamatória é marcada por edema e deposição de glicosaminoglicano nos músculos extra-oculares. Isto resulta nas manifestações clínicas de inchaço orbital, olhar fixo, diplopia, edema periorbital e, às vezes, dor. A oftalmopatia de Graves nem sempre melhora com o tratamento da doença de Graves. Os sintomas da oftalmopatia de Graves (TABELA 3) podem até piorar durante 3 a 6 meses. Depois disso, os sinais e sintomas geralmente estabilizam por cerca de um ano e depois começam a melhorar, muitas vezes por conta própria. Sintomas suaves da oftalmopatia de Graves podem ser tratados com o uso de lágrimas artificiais OTC durante o dia e géis lubrificantes à noite.5
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Se os sintomas forem mais graves, o médico pode recomendar vários tratamentos, incluindo corticosteróides, cirurgia de descompressão orbital, radioterapia orbital e terapias não-farmacológicas. O tratamento com prednisona pode ser necessário para reduzir o inchaço por trás dos globos oculares.11 Os efeitos adversos dos corticosteróides incluem retenção de líquidos, ganho de peso, níveis elevados de glicose no sangue, aumento da pressão sanguínea e alterações de humor. A cirurgia de descompressão orbital é um procedimento que remove o osso entre a órbita do olho (órbita) e os seios nasais, os espaços de ar próximos à órbita.11 Isto dá aos olhos espaço para se moverem de volta à sua posição original. Este tratamento é normalmente usado se a pressão sobre o nervo óptico ameaçar a perda de visão. Possíveis complicações incluem a visão dupla. A radioterapia orbital usa radiografias direccionadas ao longo de vários dias para destruir parte do tecido atrás dos olhos.2,11
Remédios caseiros e de estilo de vida: Comer bem e exercitar-se pode melhorar alguns sintomas enquanto se está a tratar. Como a tiróide controla o metabolismo, o paciente pode ter uma tendência a ganhar peso quando o hipertireoidismo é corrigido. Ossos frágeis também podem ocorrer com a doença de Graves, e exercícios para suportar o peso podem ajudar a manter a densidade óssea.2,4,6
Os pacientes podem aplicar compressas frias nos olhos, pois a umidade adicionada pode ser suavizante. Os pacientes também devem ser aconselhados a usar óculos de sol para diminuir a sensibilidade aos raios ultravioleta (UV) e à luz brilhante. A lubrificação das gotas oculares pode aliviar a sensação seca e arranhada na superfície dos olhos. Um gel à base de parafina, como o Refresh Lacri-Lube, pode ser aplicado à noite. Os pacientes devem elevar a cabeça da sua cama. Manter a cabeça mais alta do que o resto do corpo diminui a acumulação de líquido na cabeça e pode aliviar a pressão sobre os olhos. Finalmente, os pacientes devem ser aconselhados a não fumar, uma vez que fumar piora a oftalmopatia de Graves.
Tratamento da Dermopatia de Graves
Utilização de cremes OTC ou pomadas contendo hidro-cortisona pode ajudar a aliviar o inchaço e o avermelhamento. Além disso, o uso de envoltórios de compressão nas pernas pode ser benéfico.5,11
Conclusão
Farmacoterapia para a doença de Graves é complexa, mas manejável. Como o resultado desejado da medicação antitiróide é destruir a glândula tireóide e causar um estado de hipotiroidismo, os pacientes necessitarão de monitoramento clínico contínuo, aconselhamento (TABELA 4) e substituição vitalícia da tireóide pelo hormônio tiroidiano.
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