Nível de consciência (LOC) é uma medida de excitação e resposta a estímulos externos. Um LOC alterado (a partir da linha de base individual) pode ser causado por oxigenação insuficiente, lesão traumática, ou alterações no ambiente químico do cérebro. Uma escala padrão para avaliar a CLO é importante por três razões: (1) comunicação entre os profissionais de saúde; (2) orientação para o trabalho diagnóstico e intervenção terapêutica; e (3) prognóstico potencialmente orientador. Em 1974, o Dr. Graham Teasdale e Bryan J. Jennett publicaram Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale, também conhecida como Escala de Coma de Glasgow (GCS). A GCS quantifica a LOC e é composta de três testes objetivos: respostas oculares, verbais e motoras. A menor GCS total possível é 3, enquanto a maior é 15,
GCS foi inicialmente desenvolvida para “avaliação repetida à beira do leito” em uma unidade neurocirúrgica para detectar “estados de mudança” de consciência e para medir a “duração do coma”. Desde então, tornou-se uma ferramenta de avaliação amplamente utilizada para o estado mental, incorporada na medicina de cuidados agudos e ensinada como um componente central dos cursos de trauma e suporte de vida. O objetivo do GCS é prever resultados clinicamente significativos em LOC alterados, lesões cerebrais significativas e como uma forma de orientar a tomada de decisões médicas. Entretanto, os desenvolvedores do GCS afirmaram em 1978: “Nunca recomendamos o uso do GCS sozinho, seja como um meio de monitorar coma, seja para avaliar a gravidade do dano cerebral ou prever resultados” (Teasdale & Jennett).
Desde então, vários estudos têm sido publicados que lançaram dúvidas sobre a utilidade do GCS, juntamente com sua confiabilidade na prática clínica. Por exemplo, o Dr. Steven M. Green escreveu um editorial para os Annals of Emergency Medicine em 2011 defendendo fortemente contra o uso do GCS, afirmando, em comparação com a pontuação total do GCS, que o simples julgamento clínico não estruturado sozinho pode ser igualmente preciso, e que o próprio GCS tem pouca confiabilidade. Por exemplo, Gill et al. (2005) examinaram a confiabilidade entre médicos do GCS no departamento de emergência (DE). Entre 19 médicos atendidos por DE, eles encontraram uma porcentagem de concordância para um GCS exato de 32% e GCS-motor (GCS-m) de 72% (n=116). Treze possíveis valores de GCS foram limitados a 120 combinações de seus componentes – um escore de GCS de 4 previa uma taxa de mortalidade de 48% se calculado em E1V1M2, 27% se calculado em E1V2M1 e 19% em E2V1M1 (Healey et al.). Riechers II et al. avaliaram o conhecimento médico do GCS através de uma pesquisa anônima e voluntária e descobriram que o fraco conhecimento dos componentes do GCS entre os médicos pesquisados era resultado da falta de uso rotineiro da escala e da complexidade da própria escala.
Então, como podemos corrigir o GCS? Reichers et al. propuseram ou uma melhoria na estratégia de treinamento ou a implementação de uma escala mais simples. Gill et al. (2006) observaram que apenas 3 dos 6 pontos da pontuação GCS-m definiram significativamente o desempenho total da pontuação GCS. Ao colapsar a escala motora apenas para estes itens, ela formou a Escala Motora Simplificada (obedece a comandos, localiza a dor, retira ou menos resposta). Esse teste simplificado foi validado independentemente na configuração do ED.
Um estudo recente de Kupas et al. também sugere a simplificação do escore total da GCS para um ponto de decisão binário do escore GCS-m inferior a 6 (ou seja, o paciente “não segue comandos”) para decisões relacionadas ao trauma, como quando intubar. A equipe realizou uma análise retrospectiva do registro da Pennsylvania Trauma System Foundation, que inclui pacientes traumatizados admitidos nos centros de trauma de Nível I, II, III e IV do estado (n=393.877). Os resultados mostraram que as diferenças entre os escores totais do GCS menores ou iguais a 13 e os escores do GCS-m menores que 6 (paciente “não segue comandos”) estavam abaixo de um limiar pré-especificado de 5% de importância clínica – . O estudo teve duas limitações dignas de nota: (1) a amostra da população era de um único estado e pode não ser representativa em outro lugar, embora a AF inclua grandes áreas urbanas, suburbanas e rurais, e (2) aproximadamente metade dos primeiros escores de GCS relatados foram determinados pela equipe da DE, ao invés de profissionais pré-hospitalares – tornando difícil determinar se os resultados teriam sido diferentes se um ou outro tivesse rotineiramente fornecido escores de GCS. Barazian et al. mostraram que a avaliação da GCS realizada pelo pessoal pré-hospitalar foi geralmente dois pontos abaixo da avaliação intra-hospitalar, mas seguiram uma forte correlação entre os dois, independente do tempo entre as determinações dos escores.
O paciente segue comandos: Sim/Não
Como a avaliação do LOC é uma prática vital no cuidado ao paciente, são necessárias ferramentas padronizadas que levem em conta o escopo da prática e as pressões ambientais (ou seja, ergonomia cognitiva). A GCS total pode ter seu lugar nos cuidados de longo prazo (por exemplo, uma unidade neurocirúrgica) para avaliar a mudança na LOC. Nos cuidados agudos, não erro no desenho da Escala de Coma de Glasgow, mas como ela é utilizada é o principal contribuinte para a sua falta de utilidade. A resposta é uma escala mais simples e fácil de usar. A avaliação binária simples e baseada em evidências feita pelo Dr. Kupas e sua equipe é muito prática e apelativa quando se considera sua facilidade de uso para provedores em todos os níveis de educação. Olhando para o futuro, devemos nos concentrar em tornar todas as avaliações e compartilhamento de informações mais eficientes, removendo a complexidade quando possível.
Ameer Khalek é candidato a MPH do GWU Milken Institute School of Public Health