Terapia de suplementação com glicocorticóides durante o estresse e doenças
Após a introdução da terapia com glicocorticóides para doenças reumáticas em 1949,2 surgiram relatos de casos descrevendo crise hipotensiva perioperatória e mortalidade relacionada à suposta IA iatrogênica. Em 1952, Fraser et al descreveram um paciente com artrite reumatóide que desenvolveu choque circulatório como consequência da retirada pré-operatória da terapia com glicocorticóides.3 Um ano depois, um relato de caso similar concluiu com uma lista de recomendações para cobertura glucocorticoide perioperatória (cortisona intramuscular 100 mg diários mais injeções de ACTH).4
Desde então, uma série de diferentes cronogramas para terapia de suplementação com glicocorticóides tem sido proposta. Estes podem ser amplamente divididos em dois grupos. Alguns têm sido fundamentados em bases empíricas, freqüentemente utilizando a terapia com altas doses de glicocorticóides (por exemplo, hidrocortisona 200 mg diários ou mais para grandes cirurgias),13,23,31 enquanto outros têm sido baseados na taxa estimada de produção de cortisol para diferentes níveis de estresse.5-7,19,32 Kehlet19 concluiu que, com base nos dados disponíveis,33-36 uma estimativa razoável da secreção de cortisol durante as 24 horas após grandes cirurgias foi de 75-150 mg. Para cirurgia maior, foi recomendada uma dose de hidrocortisona de 100 mg/dia; para cirurgia menor, a recomendação foi dar 25 mg de hidrocortisona com indução anestésica e a dose habitual de glicocorticóide no pós-operatório.
Vinte anos depois, Salem et al5 revisaram os dados sobre secreção de cortisol durante a cirurgia e após estimulação com ACTH exógeno, e publicaram recomendações para cobertura peri-operatória de glicocorticóides durante procedimentos cirúrgicos menores, moderados e maiores. Inder e Hunt32 propuseram um cronograma redutor para pacientes com IA secundária submetidos à cirurgia da hipófise: isto envolveu 50 mg de hidrocortisona intravenosa administrada 8 horas no dia da cirurgia, 25 mg administrados 8 horas no primeiro dia de pós-operatório, e um retorno às doses de manutenção até os dias 2-3. Revisões posteriores6,7 também concordaram com a lógica da suplementação com glicocorticóides que reflete a complexidade e duração dos procedimentos.
Em pacientes com IA que estão em jejum antes dos procedimentos, a terapia com glicocorticóides deve ser continuada, por vias parenterais, se necessário. Um relato de caso recente destacou as consequências adversas da omissão da terapia com esteróides orais em um paciente que estava em jejum antes de um procedimento cirúrgico. O paciente desenvolveu hipotensão e insuficiência renal aguda.37 Embora seja bem conhecido que pacientes com IA necessitam de terapia de suplementação com glicocorticóides perioperatória, omissões graves podem ocorrer como resultado de instruções inadequadas ou pouco claras da equipe de tratamento.37 Portanto, é importante documentar e instituir claramente um plano adequado de tratamento perioperatório com glicocorticóides.
Os resultados de estudos examinando a resposta normal do cortisol à cirurgia8,17,18 apóiam o conceito de que o aumento da cobertura glicocorticoide não é necessário em pacientes com IA além de 3 dias em casos cirúrgicos não complicados. Os potenciais efeitos colaterais do uso prolongado ou excessivo de esteróides incluem hiperglicemia, cicatrização deficiente da ferida e aumento da suscetibilidade à infecção causada pela supressão imunológica.5,8
Recomendações relativas à cobertura glucocorticoide durante doenças não cirúrgicas são largamente baseadas em consenso de especialistas. Os pacientes têm sido tradicionalmente aconselhados a dobrar ou triplicar a dose diária de terapia com glicocorticóides durante uma doença febris até a recuperação.20,21,27,38 Os glicocorticoides devem ser administrados parenteralmente, de preferência por via intravenosa, em casos de vômitos ou diarréia.20 Para pacientes com doença crítica como choque séptico, Coursin e Wood7 recomendaram 50-100 mg de hidrocortisona a cada 6-8 horas ou 0,18 mg/kg/hr como infusão intravenosa contínua, juntamente com fludrocortisona 0,05 mg diários. As evidências atuais não suportam o uso de doses de hidrocortisona acima de 200 mg/dia.8 Arafah relatou que após a administração intravenosa de 50 mg de hidrocortisona por 6 horas, os níveis máximos de cortisol plasmático estavam acima de 100 μg/dL (2760 nmol/L), e os níveis de nadir permaneceram elevados em 40-50 μg/dL (1100-1380 nmol/L).8 Keh et al39 mostraram que, durante a infusão contínua de hidrocortisona (10 mg/hr), os níveis plasmáticos totais de cortisol estavam acima de 3000 nmol/L – bem acima dos níveis relatados em pacientes com choque séptico (média, 880 nmol/L; SEM, 79 nmol/L).40 Outro estudo constatou que a maioria dos níveis de cortisol estava entre 552 e 1242 nmol/L em pacientes de unidade de terapia intensiva com sepse grave ou choque séptico.41 Embora seja evidente que a dose de glicocorticóide não deve exceder 200 mg/dia,8 a dose ideal para o tratamento do choque séptico em pacientes com IA não foi avaliada em estudos clínicos controlados. A suplementação mineralocorticoide com fludrocortisona não é necessária em pacientes com IA secundária ou naqueles com IA primária recebendo mais de 50 mg de hidrocortisona diariamente, dada sua potente atividade mineralocorticoide em altas doses.8
Recomendações para terapia de suplementação com glicocorticóides durante cirurgia ou doença médica são descritas no Quadro 3. Essas recomendações são baseadas na extrapolação do que constitui uma resposta normal do cortisol ao estresse5,19,33-36 e na opinião de especialistas.5-8,20,21,27,32,38 Após a administração intermitente de glicocorticóides exógenos, ocorrem aumentos transitórios no cortisol plasmático que excedem a capacidade de ligação do CBG,42 levando à rápida liberação do cortisol. Portanto, pode-se argumentar que comparar a dose total de glicocorticóide exógeno necessária com a taxa de secreção endógena de cortisol durante o estresse não é válida. Entretanto, com base na experiência clínica e revisão da literatura, é seguro tratar pacientes com doses semelhantes àquelas que refletem a resposta fisiológica normal ao estresse. As recomendações dadas no Quadro 3 abordam a necessidade de aumento da suplementação com glicocorticóides em pacientes com IA durante o estresse médico e cirúrgico sem expor os pacientes à dosagem excessiva ou prolongada de esteróides.
Durante o curso de uma doença ou cirurgia importante, podem surgir situações em que os pacientes não parecem “responder” à terapia de suplementação com glicocorticóides recomendada. É importante identificar e tratar outras causas de deterioração clínica, como sepse ou hipovolemia.6 Se houver evidência de um novo fator de estresse ou de uma complicação, a suplementação com glicocorticóides deve ser consistente com a resposta ao estresse.5
Para pacientes tratados com terapia com glicocorticóides suspeitos de terem IA iatrogênica, alguns autores têm defendido o uso do teste curto ACTH 1-24 (Synacthen) no pré-operatório para determinar a real necessidade de aumento da suplementação com glicocorticóides,5 enquanto outros têm seguido a prática da cobertura empírica universal dada a todos os pacientes.22 A cobertura universal é mais viável do que realizar testes de estimulação pré-operatórios em todos esses pacientes.22 Os pacientes que recebem glicocorticóides tópicos (inalatórios, intranasais ou transdérmicos) têm baixo risco de supressão do APA, e alguns autores têm defendido a não cobertura adicional de esteróides para esses pacientes durante doenças menores a moderadas, desde que seu curso clínico seja descomplicado.6 Entretanto, a supressão adrenal devido aos glicocorticoides tópicos tem sido descrita,43 e pode ser feito um caso de cobertura de esteróides para qualquer paciente que tenha recebido terapia com glicocorticoides por mais de três semanas por qualquer via. A complementação desses pacientes, que podem estar em risco de supressão de HPA, elimina o risco de crise adrenal. Além disso, cursos curtos (< 48 horas) de terapia glucocorticoide aumentada raramente causam complicações significativas.22
Estudos anteriores mostraram que os níveis de cortisol e ACTH aumentam durante a gravidez normal, particularmente no segundo e terceiro trimestres.44 Algumas autoridades recomendaram aumentar as doses de reposição de glicocorticóides em 50% no último trimestre de gravidez para mulheres com IA.20 Se isso é aconselhável pode depender da dose de tratamento habitual da paciente, já que foi demonstrado que raramente é necessário um aumento da dose em mulheres tratadas com 20-30 mg de hidrocortisona diariamente.27,45 O manejo de esteróides durante o trabalho de parto20,27 é descrito no Quadro 3.