Abstract
Odontomas representam o tipo mais comum de tumores odontogênicos benignos dos maxilares em pacientes com menos de 20 anos de idade. Estes tumores são compostos por esmalte, dentina, cemento e tecido pulpar. De acordo com a classificação da Organização Mundial de Saúde, dois tipos distintos de odontomas são reconhecidos: odontoma complexo e composto. Nos odontomas complexos, todos os tecidos dentários são formados, mas aparecem sem uma estrutura organizada. Nos odontomas compostos, todos os tecidos dentários estão organizados em numerosas estruturas dentárias conhecidas como denticículos. Odontomas compostos são frequentemente associados com dentes permanentes adjacentes impactados e sua remoção cirúrgica representa a melhor opção terapêutica. É apresentado um caso de um paciente de 20 anos de idade do sexo masculino com odontoma composto, associado a um canino maxilar impactado. Uma técnica cirúrgica minimamente invasiva é adotada para remover a menor quantidade possível de tecido ósseo.
1. Introdução
Segundo a classificação da Organização Mundial da Saúde de 2005, o odontoma é um tumor odontogênico benigno de idade jovem. Apesar disso, os odontomas são clinicamente considerados como formações tumorais (hamartomas de tecidos dentários) ou anomalias de desenvolvimento, ao invés de verdadeiras neoplasias odontogênicas . Dois tipos principais de odontoma são descritos: (a) odontoma complexo, um padrão amorfo e desordenado de tecidos calcificados, e (b) odontoma composto, múltiplos dentes em miniatura ou rudimentares. O odontoma composto tem predileção para a maxila anterior (61%), enquanto apenas 34% dos odontomas complexos ocorrem nessa área; o tipo complexo mostra predileção para os maxilares posteriores (59%) e por último a área dos pré-molares (7%). Ambas as variantes são feitas de todos os tecidos dentários, como esmalte, dentina, cemento e polpa .
Os odontomas compostos possuem numerosas estruturas semelhantes a dentes (com tamanho e forma alterados) conhecidas como denticículos. Na avaliação radiográfica, os odontomas compostos aparecem como lesões bem delimitadas com um halo radiotransparente contendo zonas radiodensas que representam pequenos dentículos, separados por septos fibrosos, enquanto nos tipos complexos os elementos radiodensos aparecem como massas irregulares e desordenadas, sem similaridade com as estruturas dentárias. Estas lesões estão frequentemente associadas a dentes permanentes impactados . O impacto tem sido definido como a prevenção da erupção de um dente aos tempos esperados para uma posição funcional normal, devido à presença de um obstáculo ou razões de natureza diferente . Em todos os casos, a remoção cirúrgica representa a melhor opção terapêutica e o prognóstico após o tratamento é muito favorável, com incidência de recidiva muito baixa .
O objetivo deste relato de caso é descrever um procedimento cirúrgico minimamente invasivo para remover um odontoma composto localizado na área pré-maxilar associada a um canino maxilar permanente não irrompido. O objetivo dessa técnica é preservar ao máximo o tecido ósseo circundante, a fim de promover a cicatrização e causar menos desconforto ao paciente durante o pós-operatório.
2. Descrição do caso
Um paciente do sexo masculino, de 20 anos de idade, em aparentemente boas condições de saúde, foi encaminhado à Unidade Clínica Odontostomatológica, Departamento de Ciências Bucomaxilofaciais (Universidade “Sapienza” de Roma, Itália), por seu ortodontista, pela ausência do canino permanente superior direito. O sujeito não tinha história médica significativa e não tinha relatado trauma ou infecções orais. O exame intrabucal mostrou a presença do canino primário direito durante o período fisiológico da esfoliação, o que significava não haver correspondência entre as idades cronológica e dentária (Figuras 1(a) e 1(b)).
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Um exame radiográfico (radiografia panorâmica) mostrou múltiplas estruturas radiopacas compatíveis com um diagnóstico provisório de odontoma composto e o canino direito não irrompido em pé mesial (Figura 2).
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Uma tomografia computadorizada (TC) com o programa Dentascan (Siemens Rs Somaton Volume Zoom Kv 120 mA 140; Siemens, Erlangen, Alemanha) foi realizada a fim de definir a extensão da lesão e a topografia anatômica, mostrando o dente permanente não irrompido posicionado oralmente em relação ao odontoma (Figuras 3(a) e 3(b)).
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De acordo com o paciente e seu ortodontista, a remoção cirúrgica do odontoma e do canino impactado associado foi planejada. O paciente recebeu uma dose única de 2 g de amoxicilina e ácido clavulânico 1 h antes da cirurgia. A cirurgia foi realizada sob anestesia local (2% mepivacaína com 1 : 100.000 epinefrina). Um retalho mucoperiosteal foi gravado e levantado e o osso foi removido do lado vestibular com uma broca dentária de baixa velocidade e uma broca de carboneto de tungstênio até que a coroa do canino permanente impactado fosse exposta (Figura 4). Após a separação da coroa da raiz com uma broca dentária de alta velocidade e uma broca diamantada, o dente e seu saco folicular foram extraídos (Figuras 5(a) e 5(b)). A extração do canino decíduo também foi realizada (Figura 6). Um segundo retalho foi realizado no lado vestibular para a extração de estruturas únicas do odontoma (Figura 7). A ferida foi cuidadosamente irrigada com solução fisiológica e limpa com um curativo estéril; o retalho foi reposicionado e suturado com sutura absorvível 3,0 (Vicryl, Johnson & Johnson, Sint-Stevens-Woluwe, Bélgica) (Figura 8).
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O exame histológico confirmou o diagnóstico clínico e radiográfico do odontoma composto.
O período pós-operatório foi sem intercorrências. O tratamento pós-operatório consistiu de amoxicilina e ácido clavulânico (1 g duas vezes ao dia durante 5 dias), paracetamol (500 mg duas vezes ao dia durante 2 dias, e depois conforme necessário), e clorexidina digluconato (CHX, 0,2%) spray.
O paciente foi encaminhado ao ortodontista para continuar o tratamento e, posteriormente, a cirurgia será programada para a colocação do implante.
Após 2 anos, a reabilitação do implante foi planejada: o implante (BioHorizons implant, BioHorizons Inc.), Birmingham, Alabama) foi colocado e o tradicional protocolo de carga em duas etapas foi adotado. As radiografias periapicais realizadas no momento da colocação do implante não mostraram sinais de recidiva ou complicações no local cirúrgico (Figura 9). Após três meses, a restauração protética definitiva será realizada com uma coroa cimentada de porcelana fundida a metal unitária.
Confirmamos que lemos a Declaração de Helsinki e seguimos as diretrizes relativas a este relatório.
3. Discussão
O termo “odontoma” foi introduzido por Paul Broca em 1867 para descrever “tumores formados pelo crescimento excessivo de tecidos dentários transitórios ou completos”. Os odontomas são lesões intraósseas localizadas principalmente na maxila anterior e na mandíbula anterior, embora também tenham sido relatadas lesões localizadas nos tecidos moles gengivais. A maioria dos odontomas é assintomática, embora inchaço, dor, supuração, expansão óssea e deslocamento dos dentes tenham sido raramente observados. Sua patogênese tem sido associada a uma série de causas, incluindo traumas durante a dentição primária, anomalias hereditárias como a síndrome de Gardner, síndrome de Hermann e síndrome nervosa das células basais, hiperatividade odontoblástica ou alterações dos componentes genéticos responsáveis pelo controle do desenvolvimento dentário. O desenvolvimento do odontoma é comumente associado com falha de erupção dos dentes permanentes, impacção e esfoliação retardada dos dentes primários . Nesse caso, a presença do odontoma evitou a erupção fisiológica do canino superior permanente. De acordo com a literatura, o paciente não apresentou dor, mas a patogênese da lesão resultou desconhecida: não foram relatados episódios traumáticos ou infecciosos anteriores e a história médica foi negativa.
O tratamento de escolha para odontomas compostos é a remoção cirúrgica, seguida de análise histopatológica para confirmar o diagnóstico. De acordo com a literatura, o manejo ideal do dente impactado deve permitir sua conservação e reposicionamento na arcada. Por outro lado, os dentes impactados são frequentemente relatados para serem extraídos simultaneamente ao odontoma . Neste caso, o canino permanente não foi recuperável e, portanto, foi removido juntamente com o odontoma composto, a fim de reabilitar o paciente com uma prótese implantada.
Neste caso, a remoção do odontoma foi acompanhada a partir da extração dos caninos decíduos e permanentes. A dificuldade cirúrgica foi determinada pela necessidade de se adotar uma técnica o mais conservadora possível na previsão da posterior intervenção de inserção do implante. Portanto, a remoção do tecido ósseo ao redor da ferida foi minimizada, tornando os passos cirúrgicos de lesão e remoção dentária mais complicados.
Uma avaliação cuidadosa com radiografias panorâmicas e de TC Dentascan revelou uma posição vestibular do canino permanente ao odontoma. Por esse motivo, optou-se por um duplo acesso, criando duas pequenas lacunas ósseas com o uso de uma broca dentária de baixa velocidade e uma broca de carboneto de tungstênio para extrair os componentes de dois locais diferentes e pequenos, em vez de um único grande. Essa abordagem conservadora permitiu salvar preciosas cristas ósseas e evitar a formação de defeitos nos tecidos; portanto, não foi necessário utilizar materiais de preenchimento ou realizar procedimentos de regeneração óssea guiada, ao contrário de outros casos relatados na literatura .
Foi finalmente realizada uma análise histológica para confirmar o diagnóstico do odontoma.
Em conclusão, a presença de odontoma associado ao canino impactado necessita de um diagnóstico precoce e de um tratamento cirúrgico de remoção. Um conhecimento cuidadoso e uma excelente avaliação dos documentos radiográficos são essenciais para resolver adequadamente cada caso clínico. A adoção de uma abordagem cirúrgica conservadora é aconselhável, a fim de preservar os tecidos dentários e obter uma ótima cicatrização tecidual. Uma avaliação histológica é necessária para confirmar o correto diagnóstico de odontoma.
Consentimento
Consentimento livre e esclarecido foi obtido dos pais do paciente para publicação deste relato de caso e quaisquer imagens que o acompanham.
Conflito de interesses
Os autores declaram não ter interesses concorrentes.