Há uma série de situações em que os pacientes estão sob medicação tanto sistemica como tópica e questões relativas à alteração ou interrupção da medicação devem ser tratadas antes da cirurgia da catarata.
Muitos pacientes (se não a maioria) estão sob o efeito de anticoagulantes. Isto não é uma grande preocupação para pacientes de catarata de rotina, especialmente com incisões pequenas e claras da córnea, no entanto, pacientes que estão tendo um procedimento combinado de catarata e glaucoma padrão podem estar em risco de hemorragia coróide. Os pacientes que estão em risco de hemorragia incluem pacientes com glaucoma, miopia alta, discrasia sanguínea e, simplesmente, idade avançada. Deve-se pesar o risco da hemorragia contra as possibilidades dos problemas sistêmicos, como acidente vascular cerebral ou problemas cardíacos que podem ocorrer se o medicamento for interrompido. Eu não paro rotineiramente os medicamentos, especialmente a warfarina, sem discutir isso com o médico da medicina interna, mas eu quero principalmente ter certeza de que os pacientes não estão super-cumadinizados (que seu INR está dentro da faixa desejada) e durante a cirurgia tentar minimizar o tempo que há hipotonia. Uma das grandes vantagens de fazer estes casos com anestesia tópica é que o paciente terá dores fortes repentinas e pode avisá-lo que as coisas estão acontecendo; isto pode alertá-lo, e eu vou fechar rapidamente todas as incisões e pressurizar o olho. Isto já me aconteceu cinco vezes, e conseguimos manter o coróide relativamente combinado.
O outro grupo de medicamentos que levam a problemas com cataratas são os inibidores alfa-1 (classicamente tamsulosina) e possivelmente outros medicamentos que causam a síndrome da íris frouxa intra-operatória. Foi demonstrado que isto pode acontecer mesmo com uma curta exposição aos medicamentos, e não ajuda a parar os medicamentos, mas felizmente foram desenvolvidas estratégias cirúrgicas que permitem controlar a íris frouxa e levar a excelentes resultados. Aqui a história é a chave.
A questão dos medicamentos tópicos é uma com muitas opiniões diferentes. Felizmente a maioria dos medicamentos modernos para glaucoma não afetam a pupila, mas ainda temos pacientes que estão em pilocarpina ou iodeto de echothiophate; estes podem causar pupilas pequenas e até mesmo sinéquias que devem ser tratadas e também levar ao aumento da quebra da barreira aquosa do sangue. Tentamos descontinuá-los antes da cirurgia, mas devemos ter cuidado para monitorar as pressões se o nervo óptico estiver significativamente em risco. Como os análogos de prostaglandina podem sinalizar a via inflamatória, existe a preocupação de que os pacientes com eles possam estar em maior risco de edema macular do cistoide. Eu não paro a medicação e, como a maioria das séries relatadas, não vejo uma maior incidência de EMC. Eu gosto de iniciar medicamentos anti-inflamatórios quatro ou cinco dias antes da cirurgia, o que também faço em pacientes com outros medicamentos para glaucoma que podem induzir uma conjuntiva ativada e irritada em casos submetidos a um procedimento combinado. Seria bom poder descontinuar os medicamentos antes da cirurgia, mas novamente é importante conhecer o controle do glaucoma e o estado do nervo óptico. Se mesmo pequenas elevações na pressão podem arriscar mais danos, então eu continuo a medicação até a cirurgia e descontinuo em cirurgia combinada, mas geralmente não em cataratas retas, embora seja provável que tenhamos uma queda de pressão de 4-5 mm inicialmente.
Gerir o regime pós-operatório pode ser complicado porque muitos dos pacientes com glaucoma são respondedores de esteróides, mas a trabeculite da cirurgia também pode levar a problemas de pressão; é importante um acompanhamento próximo com manipulação ágil dos esteróides. Muitos cirurgiões preferem diflupredata, pois é um esteroide muito potente, mas pode levar a espirros de alta pressão que devem ser monitorados com freqüência e reduzidos o mais rápido possível. Muitas vezes, manter o equilíbrio entre inflamação e pressão pode envolver doses múltiplas ou trocas de medicamentos.
Nota dos editores: O Dr. Crandall é professor e vice-presidente sênior, diretor de glaucoma e catarata, co-diretor, Divisão Internacional de Moran, Moran Eye Center, Universidade de Utah, Salt Lake City. Ele tem interesses financeiros com Alcon (Fort Worth, Texas).
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Crandall: [email protected]
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