Choice of Fluid
LR é a solução cristalóide mais frequentemente utilizada para ressuscitação por choque de queimadura. A solução salina normal (NS) foi usada no passado, mas tem sido criticada principalmente porque (1) pode diminuir o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular, aumentando assim o risco de lesão renal aguda; e (2) em grandes volumes, pode causar acidose metabólica hiperclorêmica. Ensaios clínicos de NS versus soluções cristalóides balanceadas como LR ou Plasma-Lyte em pacientes não queimados são contraditórios,37 e não há estudos em pacientes queimados. Como a LR é ligeiramente hipotónica, pode aumentar o conteúdo de água no cérebro e a pressão intracraniana (PIC).38 Isto pode explicar, em parte, a descoberta preocupante de aumento da PIC em alguns estudos de queimaduras (ver discussão posterior). A LR contém uma mistura racémica de isómeros D e L-lactato. Ayuste e coautores relataram que a reanimação com LR padrão (ou seja, racémico) foi associada à apoptose pulmonar e hepática, que foi evitada pela remoção do isômero D-lactato do LR.39 Plasma-Lyte tem uma composição eletrolítica e uma osmolalidade mais próxima à do plasma, e contém gluconato e acetato ao invés de lactato.37 Entretanto, não há estudos comparando Plasma-Lyte com LR em pacientes queimados.
Embora cristalóide seja a base da ressuscitação por choque de queimadura, o debate sobre se, quando e quanta colóide é necessária continuou. Existem várias abordagens sistemáticas para o uso de colóides, incluindo (1) imediato (usar colóides durante todas as horas de reanimação por queimadura), (2) precoce/resgate (usar colóides quando a reanimação está se tornando excessiva, tipicamente iniciando às 8-12 horas após a lesão), e (3) tardio (não usar colóides para reanimação durante as primeiras 24 horas).28,40 Uma abordagem cada vez mais racional para identificar os pacientes que podem se beneficiar do uso precoce de colóides é seguida em muitos centros de queimadura.
Demling e colegas desenvolveram um modelo ovino com fístulas linfáticas crônicas e descreveram a dinâmica da formação de edema em tecidos queimados e não queimados. A medida das taxas de fluxo linfático (QL) e a relação linfo-proteína plasmática (CL/CP) revelou que a capacidade da microvasculatura de reter proteínas plasmáticas começou a se recuperar entre 8 e 12 horas após a queimadura em tecidos não queimados, mas não em tecidos queimados.41 Isto fornece evidências de que uma solução contendo colóides pode ser mais eficaz do que uma solução cristalóide começando cerca de 8-12 horas após a queimadura.
Num estudo prospectivo randomizado, O’Mara e colegas compararam a ressuscitação de plasma fresco congelado (FFP) e a ressuscitação cristalóide.42 Neste estudo, o grupo FFP recebeu uma mistura de 75 mL/kg FFP (titulado para manter um UO de 0,5-1,0 mL/kg por hora) mais 2000 mL LR (83 mL/h), enquanto o grupo cristalóide recebeu LR de acordo com a fórmula de Parkland (titulado para manter um UO de 0,5-1,0 mL/kg por hora). O grupo cristalóide requereu significativamente mais fluido que o grupo FFP (260 vs. 140 mL/kg). A ressuscitação FFP foi associada com um pico de pressão intra-abdominal menor (16 vs. 32 mm Hg). Além disso, o grupo cristalóide desenvolveu creatinina elevada, nitrogênio uréico no sangue (BUN) e pico de pressão nas vias aéreas, enquanto o grupo FFP desenvolveu apenas pico de pressão elevada nas vias aéreas.
Este e outros estudos similares sugerem que, particularmente em pacientes que estão em risco de complicações como a síndrome do compartimento abdominal (SCA) -e.g., pacientes com queimaduras grandes cujas horas iniciais de ressuscitação apresentam aumento rápido na taxa de infusão – o uso de colóides precoces é razoável. Consistente com esta idéia, uma abordagem tomada no centro de queimaduras da Universidade de Utah envolve o uso de “salvamento com albumina” quando a proporção de líquido infundido em UO aumenta acima dos níveis esperados.40,43
Cinco por cento de albumina em NS é o colóide mais comumente usado hoje em dia para reanimação por queimadura. Em uma época anterior na qual a albumina não estava amplamente disponível e a triagem dos doadores era rudimentar, a infusão de plasma estava associada a um alto risco de transmissão de hepatite. Hoje em dia, a disponibilidade de FFP segura deve levar-nos a levantar a questão de se a FFP oferece vantagens sobre a albumina ou a LR. Pati et al. descobriram que a FFP ou Kcentra (um concentrado de fator) pode ser superior à albumina na proteção contra aumentos da permeabilidade endotelial induzidos pelo fator de crescimento endotelial vascular A (VEGF-A) ou por trauma/hemorragia.44 Também em modelos de choque hemorrágico, Peng e colegas observaram que a FFP em comparação com a RL diminui o desprendimento pulmonar da sindecan-1 do endotélio, reduz a permeabilidade endotelial e diminui a infiltração de neutrófilos.45 Estes achados no choque hemorrágico indicam que mais trabalho sobre os efeitos microvasculares da FFP durante a reanimação por queimadura é necessário.
Comparado com a albumina e a FFP, atualmente há menos entusiasmo pelo uso de soluções hetastarch como 6% de hidroxietilamido (HES) para a reanimação por choque de queimadura. Vlachou et al. no Reino Unido reanimaram 26 adultos com a solução de Hartmann ou com uma combinação de dois terços de solução de Hartmann e um terço de HES. Eles descobriram que o grupo HES recebeu menos fluido (263 mL vs. 307 mL/kg).46 Por outro lado, um ensaio suíço em 48 pacientes comparou a LR versus 6% HES nas primeiras 72 horas pós queimadura. Eles não encontraram diferença nos requisitos de volume, função renal, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), tempo de permanência ou mortalidade.47 Uma revisão da Cochrane concluiu que as soluções de EHS aumentam o risco de lesão renal aguda e a necessidade de terapia de substituição renal.48 Como consequência destes e de outros estudos, a Agência Europeia de Medicamentos declarou em 2013 que a EHS não deve ser usada em pacientes graves, sépticos ou queimados.49
Outra abordagem para reduzir o volume infundido durante a reanimação por queimadura é o uso de soro fisiológico hipertônico. Enquanto Shires, Baxter e colegas advogavam a correção rápida do déficit extracelular de sódio com grandes volumes de LR por meio da fórmula de Parkland, Monafo argumentou que a solução salina hipertônica diluída, administrada por via intravenosa e oral, poderia corrigir com a mesma facilidade o déficit de sódio, evitando a administração de volumes excessivos. Seu fluido continha 300 mEq/L de sódio, 200 mEq/L de lactato e 100 mEq/L de cloreto.50 Vários centros de queimadura têm usado salina hipertônica rotineiramente durante a reanimação. Por exemplo, Warden no Santuário de Cincinnati usou LR mais 50 mEq de bicarbonato de sódio por litro, o que resulta em uma solução levemente hipertônica, durante as primeiras 8 horas pós queimadura.51
Reanimação com fluido durante a reanimação usando soluções hipertônicas, o déficit de volume de fluido extracelular é parcialmente corrigido por meio de fluxo de água do espaço intracelular para o espaço extracelular, em resposta ao aumento da concentração de sódio extracelular.32 O sódio sérico deve ser monitorado durante a ressuscitação hipertônica, já que um nível superior a 160 mEq/L tem sido associado a efeitos renais e cerebrais adversos.52
Huang e colegas descreveram um estudo no qual uma primeira coorte de pacientes foi tratada com RV, uma subseqüente coorte foi tratada com solução salina hipertônica (290 mEq/L) e uma terceira coorte foi tratada com RV. Os pacientes hipertônicos tiveram um aumento de quatro vezes no risco de insuficiência renal e duas vezes a mortalidade.53 Essa experiência amorteceu o entusiasmo pela solução salina hipertônica. Entretanto, Oda et al. relataram um estudo prospectivo de pacientes queimados ressuscitados com hipertonic lactato salino (SLH) ou com RV. A concentração de sódio diminuiu de 300 para 150 mEq/L com cada litro ou dois subseqüentes administrados. Os pacientes que receberam SLH tiveram menor prevalência de hipertensão intra-abdominal e receberam menos líquido (3,1 vs. 5,2 mL/kg por TBSA).54 Assim, pode haver um papel para a ressuscitação salina hipertônica naqueles pacientes que são particularmente sensíveis a volume ou em risco de sobreresuscitação.52
Uma abordagem diferente da terapia hipertônica no choque de queimadura é usar o fluido muito mais concentrado, o dextrano salino hipertônico (HSD), que consiste em 7,5% de soro normal e 6% de dextrano 70 e cuja concentração de sódio é de 1280 mEq/L. Elgjo e colegas em um modelo ovino demonstraram que 4 mL/kg de HSD dado 1 hora pós-combustão restauravam rapidamente o CO e reduziam as necessidades hídricas precoces, mas não tardias.55 Em um estudo de acompanhamento, este grupo mostrou que o efeito de fluido de HSD poderia ser mantido até 48 horas pelo uso de uma segunda dose dada quando o acúmulo líquido de fluido atingisse 20 mL/kg.56 Não temos ensaios clínicos de uso de HSD em reanimação por choque de queimadura.