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Os meniscos servem a várias funções biomecânicas importantes no joelho. Os meniscos absorvem o choque, distribuem a carga durante a carga dinâmica e ajudam na lubrificação das articulações. Também proporcionam estabilidade ao joelho lesionado quando o ligamento cruzado ou outros estabilizadores primários são deficientes. Os meniscos distribuem tensões sobre uma ampla área de cartilagem articular que, por sua vez, distribui as forças de forma mais uniforme sobre o osso subjacente. Juntas, essas funções aumentam a capacidade da cartilagem articular de fornecer uma articulação quase sem atrito que pode realizar extensas manobras biomecânicas enquanto minimiza o stress na articulação. Estima-se que até 50-70% do peso do corpo é transmitido através dos meniscos em extensão e até 85-90% em flexão .
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Fig. 4A -Sinal de fenda em menisco lateral discóide indica laceração meniscal radial em homem de 21 anos de idade. Imagem convencional de densidade de prótons sagitais (TR/TE, 2.000/20) com saturação de gordura mostra fenda parcial (seta) na maioria dos segmentos periféricos do corpo.
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Fig. 4B -Sinal de fenda em menisco lateral discóide indica laceração meniscal radial em homem de 21 anos de idade. Imagens convencionais de densidade de prótons sagitais (2.000/20) com saturação de gordura mostram alto sinal vertical (setas) estendendo-se através de dois segmentos adjacentes do corpo, indicando fenda marchando centralmente e anteriormente indicando fenda radial.
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Fig. 4C -Sinal de fenda em menisco lateral discóide indica laceração meniscal radial em homem de 21 anos de idade. Imagens convencionais de densidade de prótons sagitais (2.000/20) com saturação de gordura mostram alto sinal vertical (setas) estendendo-se através de dois segmentos adjacentes do corpo, indicando fenda marchando central e anteriormente indicando fenda radial.
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Incongruidade entre os côndilos femorais em forma semicircular e o planalto tibial comparativamente plano é compensada pelas superfícies meniscais superiores e inferiores congruentes. Isto aumenta significativamente a área de contacto da articulação tibiofemoral e reduz o stress na cartilagem tibial e femoral. As fibras circunferenciais do menisco, em conjunto com as fixações firmes ao osso, ou enteses, em cada extremidade do menisco, permitem que a carga axial seja transformada nos chamados “braços-guia” na periferia meniscal .
Rasgos radiais do menisco são significativos, pois a transecção radial do menisco irá desabilitar completamente a função de suporte de carga do menisco e, em vez disso, permitirá que o menisco seja extrudido sob carga axial . Isto expõe as superfícies articulares incongruentes dos côndilos femorais e planaltos tibiais a entrarem em contato entre si, resultando em sobrecarga e subsequente dano à cartilagem articular e, em última instância, levando a um desgaste acelerado e degeneração. Além disso, a osteonecrose espontânea tem sido relatada como sendo mais comum em pacientes com lesões radiais .
O tratamento das lesões meniscais depende da sua configuração, tamanho e localização. Existem quatro alternativas para o tratamento das lesões meniscais: sem cirurgia meniscal, reparação meniscal, meniscectomia parcial e meniscectomia completa. Há mais de 50 anos, a prática da meniscectomia total é conhecida por acelerar a degeneração do joelho e provocar a remodelação das superfícies articulares. A perda total ou parcial do menisco resulta em carga pontual. Assim, a prática da meniscectomia total tem sido largamente descartada. A melhor compreensão da biomecânica do joelho levou a uma mudança no sentido da preservação dos meniscos .
Para a maioria dos tipos de lacerações meniscais, a tensão nas porções portadoras de peso da superfície articular da tíbia após a meniscectomia parcial foi diretamente proporcional à quantidade de tecido meniscal ressecado. Por esta razão, o objetivo de qualquer ressecção cirúrgica é preservar o máximo de material meniscal possível. O mais importante é a preservação das fibras periféricas de colágeno circunferencial. Em rasgos radiais, entretanto, a perda da função pode estar fora da proporção da quantidade de tecido meniscal residual. Embora os rasgões radiais envolvendo as fibras periféricas possam não causar perda significativa de volume meniscal, eles provavelmente tornarão o menisco completamente não funcional através da incapacidade de resistir a tensões no arco .
Rasgões longitudinais e oblíquas são normalmente passíveis de reparação, enquanto que os rasgões radiais, horizontais e complexos (dos quais existe frequentemente um componente radial) geralmente não podem ser reparados e normalmente requerem meniscectomia parcial . Assim, a caracterização da laceração pode ajudar o cirurgião e o paciente a compreender a probabilidade pré-operatória de reparação versus ressecção. Isto ajuda no planejamento pré-operatório, no aconselhamento ao paciente e no planejamento de reabilitação. Para rasgos meniscais reparáveis, o momento da cirurgia é importante porque o resultado é melhorado se a cirurgia for realizada dentro de 8 semanas após a lesão. A estratificação das lacerações irreparáveis do menisco, como as radiais e as complexas com componente radial, daquelas que são potencialmente reparáveis assume maior importância.
Assim, a caracterização pré-operatória adequada das lacerações meniscais é importante. As lágrimas radiais apresentam desafios únicos e implicam uma consideração especial. Uma correcta caracterização pré-operatória das lacerações radiais pode permitir um melhor planeamento cirúrgico e aconselhamento pré-operatório do paciente.
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Fig. 5A -O sinal de menisco fantasma indica laceração meniscal radial. Imagem sagital de spin-echo rápido ponderado em T2 (TR/TE, 4,000/70) com saturação de gordura mostra sinal alto anormal em forma triangular (seta) no lugar do corno de menisco posterior de sinal normalmente baixo.
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Fig. 5B -Sinal de menisco fantasma indica laceração meniscal radial. Imagem convencional de densidade de prótons sagitais com saturação de gordura mostra achados similares de alto sinal em forma de corno posterior de menisco.
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Fig. 5C -Sinal de menisco fantasma indica laceração meniscal radial. A imagem coronal de spin-echo rápido ponderado em T2 (4.000/70) mostra fenda de alto sinal (setas) atravessando o corno posterior do menisco correspondente à mesma laceração radial vista em plano ortogonal.
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Lágrimas radiais foram encontradas em 15% (29/196) dos pacientes estudados submetidos à artroscopia. Embora todas as lesões radiais neste estudo tenham sido identificadas como lesões meniscais no pré-operatório pelos cinco radiologistas músculo-esqueléticos usando critérios subjetivos (100% de detecção de RM para essas lesões meniscais), a identificação prospectiva da lesão como radial foi de apenas 37%. Pensou-se que o uso de sinais mais objetivos para a identificação de RM das lesões meniscais radiais deveria melhorar a identificação prospectiva das lesões meniscais radiais com RM.
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Fig. 6 -O gráfico mostra a distribuição das lesões meniscais radiais na artroscopia. MED = medial, LAT = lateral.
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A aplicação dos quatro sinais descritos, incluindo triângulo truncado, fenda, fenda de marcha e sinais de menisco fantasma, aumentou a capacidade dos observadores de detectar rasgões radiais em nossa revisão retrospectiva. Os dois sinais mais eficazes foram a fissura e os sinais triangulares truncados. O uso apenas desses dois sinais aumentou a detecção de rasgos meniscais radiais para 76%. O uso dos quatro sinais aumentou a taxa de detecção de rasgos radiais para 89%.
Tuckman et al. descreveram achados semelhantes em rasgos radiais há uma década. Entre esses achados estava a completa ausência de menisco em imagens de RM com menisco visto em imagens adjacentes em ambos os lados da laceração. Isto é semelhante ao sinal do menisco fantasma; entretanto, devido à média de volume, as imagens revisadas neste estudo raramente mostraram uma ausência completa do menisco, mas antes mostraram a forma do menisco, mas com alto sinal não representativo do sinal do menisco ou do chamado “fantasma”
No intervalo desde que os dados do nosso estudo foram originalmente apresentados, outros autores confirmaram vários dos nossos achados. Um estudo subseqüente de Magee et al. encontrou lesões radiais presentes em 14% (28/200) de lesões meniscais radiais na artroscopia. Além disso, esses autores, usando critérios de morfologia anormal e truncagem, encontraram 68% de identificação prospectiva de lesões meniscais radiais. Esta taxa de detecção é substancialmente melhor do que a taxa de detecção prospectiva de 37% que encontramos usando apenas avaliação subjetiva. Magee et al. acrescentaram um critério adicional à sua avaliação descrita como “aumento anormal do sinal no menisco em sequências saturadas de gordura em T2 e densidade de prótons”, aos critérios anteriormente mencionados. Esta adição resultou na detecção de 89% de rasgos meniscais radiais. Isto é idêntico à nossa taxa de detecção calculada de 89% quando usamos os quatro sinais radiográficos para as rasgões meniscais radiais. Embora a truncagem seja claramente análoga ao sinal triangular truncado utilizado no nosso estudo, não é certo que o grau de “morfologia anormal” ou “sinal aumentado anormalmente no menisco” corresponda aos outros critérios utilizados no nosso estudo. É provável que estes sejam semelhantes porque ambos os métodos resultaram em uma taxa de detecção idêntica (89%).
Jee et al. citaram uma taxa de detecção entre 45% e 73% para identificação de lesões radiais por RM e uma capacidade prospectiva de distinguir lesões meniscais reparáveis de não reparáveis 56-73% do tempo. Matava et al., usando avaliação por RM de alta resistência de campo, descobriram que o tipo correto de lesão meniscal poderia ser estimado em apenas 14-73% dos casos com capacidade moderada de prever corretamente a reparabilidade meniscal.
Pensamos que os quatro sinais que descrevemos, embora semelhantes na taxa geral de detecção de lesões meniscais a alguns descritos em estudos anteriores, podem ser mais facilmente compreendidos, reconhecidos e, portanto, utilizados pelos radiologistas praticantes. Através do uso destes quatro sinais, esperamos que os radiologistas praticantes sejam capazes de aumentar a sua capacidade de detectar lesões meniscais radiais durante a prática diária e melhorar a previsão pré-operatória das lesões meniscais radiais. Isto pode ajudar a melhorar a caracterização da reparação meniscal e ajudar no planejamento pré-operatório.
Limitações do nosso estudo incluem a natureza retrospectiva do estudo. Os cinco observadores originais não utilizaram critérios objetivos durante sua interpretação original e nem sempre caracterizaram o tipo de lágrima meniscal que julgavam estar presente. Isto pode ter reduzido artificialmente a sensibilidade das interpretações originais e ampliado artificialmente a diferença entre as interpretações originais e as subsequentes reinterpretações utilizando os quatro sinais radiológicos das lacerações meniscais radiais.