Abstract e Background
Abstract
Background: Modelos estatísticos baseados na teoria de resposta a itens foram usados para examinar (a) o desempenho de itens individuais da Escala de Síndrome Positiva e Negativa (PANSS) e suas opções, (b) a eficácia de várias subescalas para discriminar entre diferenças individuais na gravidade dos sintomas, e (c) a adequação dos escores de corte recentemente recomendados por Andreasen e seus colegas (2005) para estabelecer remissão de sintomas.
Métodos: As curvas características das opções foram estimadas usando um modelo de resposta não paramétrica de item para examinar a probabilidade de endossar cada uma das 7 opções dentro de cada um dos 30 itens PANSS como uma função da gravidade geral dos sintomas padronizada. Nossos dados foram escores PANSS basais de 9205 pacientes com esquizofrenia ou distúrbio esquizoafetivo que foram inscritos entre 1995 e 2003 em um grande estudo naturalista e observacional ou então em 1 de 12 ensaios clínicos aleatórios, duplo-cegos, comparando olanzapina com outros antipsicóticos.
Resultados: Nossas análises mostram que a maioria dos itens que formam as subescalas Positivas e Negativas do PANSS têm um desempenho muito bom. Também identificamos áreas-chave para melhoria ou revisão em itens e opções dentro da subescala de Psicopatologia Geral. As pontuações Positivas e Negativas da subescala não só são mais discriminatórias das diferenças individuais na gravidade dos sintomas do que a pontuação da subescala de Psicopatologia Geral, como também são mais eficientes, em média, do que a pontuação total de 30 itens. Dos 8 itens recentemente recomendados para estabelecer a remissão dos sintomas, 1 teve um desempenho marcadamente diferente dos outros 7 e deve ser excluído ou reescalonado, exigindo que os pacientes atinjam uma pontuação inferior a 2 (ao invés de 3) para sinalizar remissão.
Conclusão: Este primeiro item de análise de resposta do PANSS suporta suas propriedades psicométricas; a maioria dos itens do PANSS ou eram muito bons ou bons na avaliação da gravidade geral da doença. Estas análises identificaram alguns itens que podem ser melhorados para medir diferenças individuais de gravidade ou para definir limites de remissão. Os resultados também sugerem que as subescalas Positivas e Negativas são mais sensíveis a mudanças do que a pontuação total do PANSS e, portanto, podem constituir um “mini PANSS” que pode ser mais confiável, requerer menor tempo de administração e treinamento e possivelmente reduzir o tamanho das amostras necessárias para pesquisas futuras.
Contexto
A Escala de Síndrome Positiva e Negativa (PANSS) é a medida de gravidade dos sintomas mais amplamente utilizada na esquizofrenia. Esta escala de 30 itens é tipicamente administrada por clínicos treinados que avaliam o nível atual de gravidade dos pacientes em cada sintoma (item), endossando 1 de 7 opções (pesos) numerados de 1 a 7. O PANSS tem demonstrado alta confiabilidade interna, boa validade de construção e excelente sensibilidade a mudanças tanto em estudos de curto como de longo prazo. Entretanto, apesar da extensa pesquisa psicométrica, não está claro como os itens individuais do PANSS diferem em sua utilidade na avaliação da gravidade da esquizofrenia.
Indeed, estudos examinando as propriedades psicométricas do PANSS concentraram-se, sem exceção, em estimativas de confiabilidade de escala, validade e análise de fatores usando métodos da teoria clássica de testes e tipicamente identificaram 5 fatores subjacentes. Abordagens baseadas na teoria clássica de testes se baseiam primariamente em estatísticas omnibus que se situam em média sobre níveis de variação individual e não oferecem meios para medir a qualidade de itens individuais ou opções através de diferentes níveis de gravidade dos sintomas. Em contraste, os métodos baseados na teoria da resposta do item (IRT) proporcionam melhorias significativas em relação às técnicas clássicas, pois modelam diretamente a relação entre as respostas do item e a gravidade dos sintomas, quantificando como o desempenho de itens individuais e opções (níveis de gravidade de 1 a 7) muda em função da gravidade geral, padronizada e sintomática. As análises de IRT fornecem informações únicas e relevantes sobre (a) o quão bem um conjunto de opções de itens avalia todo o contínuo de gravidade dos sintomas, (b) se os pesos atribuídos a opções de itens individuais são apropriados para medir uma determinada característica ou sintoma, e (c) o quão bem os itens individuais ou subscales estão conectados à construção subjacente e discriminam entre as diferenças individuais na gravidade dos sintomas (vide a publicação de Santor e Ramsay para obter uma síntese).
Os métodos IRT são ideais para examinar o desempenho das opções dentro dos itens que devem ser usados para definir a remissão da psicopatologia. Andreasen e seus colegas publicaram diretrizes recomendando que a remissão da esquizofrenia seja definida como a obtenção de pontuação de opção menor ou igual a 3 em cada um de apenas 8 itens PANSS: Delírios, Conteúdo de Pensamento Inusitado, Comportamento Alucinatório, Desorganização Conceitual, Maneirismos e Posturas, Afecto Obscuro, Retirada Social e Falta de Espontaneidade. O estabelecimento de limiares de remissão iguais (≤3) para todos os 8 itens sugere que o nível de gravidade dos sintomas correspondente a “3 ou menos” é geralmente igual para todos os 8 itens. Se a região de gravidade dos sintomas na qual as Opções 1, 2 e 3 são mais prováveis de serem endossadas difere entre os itens, então alguns itens são mais influentes do que outros para determinar se a remissão foi ou não atendida. Alternativamente, se o limiar de “3 ou menos” corresponder a uma maior gravidade para um item (ou seja, for mais facilmente alcançado à medida que a gravidade dos sintomas melhora), então ou esse item é redundante (já que é mais provável que seja alcançado primeiro) ou então o seu limiar deve ser revisto para baixo. Por exemplo, o limiar de remissão para esse item poderia ser definido em 2 e não em 3. As análises do IRT examinam a maneira pela qual as opções individuais de item (e as pontuações de corte) estão relacionadas à gravidade geral dos sintomas, o que é central para avaliar a adequação das pontuações de corte (limiares) propostas para determinar a remissão de doenças.
Os 3 propósitos principais de nosso estudo são (a) examinar e caracterizar o desempenho de itens individuais do PANSS tanto no nível de opção (gravidade) quanto no nível de item (sintoma) com o objetivo de identificar áreas para melhoria, (b) examinar a capacidade de várias subescalas de discriminar entre as diferenças individuais de gravidade da doença, o que poderia então identificar uma melhor medida de mudança, e (c) avaliar a adequação dos itens e opções propostas para determinar quando a remissão dos sintomas foi alcançada.