Revisão inicial da radiografia panorâmica foi pensada para revelar côndilos mandibulares bífidos, uma variante do normal. Os seios maxilares estavam limpos e suas bordas intactas. Houve sugestão de cárie recorrente nos dentes #2 e #15,
Revisão subseqüente do filme panorâmico por um radiologista oral e maxilofacial indicou que também houve perda significativa da densidade óssea no ramo ascendente direito e perda da integridade cortical no colo côndilo direito. A sobreposição de ar na orofaringe sobre o rami ascendente direito e esquerdo dificultou a detecção dessa área radiolúcida no filme original.
Impressão e tratamento inicial
A história e o exame sugeriram um deslocamento agudo e não redutor do disco da ATM direita com possível ruptura do aspecto lateral da cápsula articular. Um deslocamento lateral do disco seria bastante incomum, e uma RM foi recomendada para confirmar o diagnóstico. A paciente recusou porque sua seguradora se recusou a fornecer benefícios para o tratamento com o argumento de que se tratava de uma “condição da ATM”
Foram recomendadas modificações comportamentais: uma dieta suave e evitar o cerramento e abertura excessivamente dolorosa. A terapia anti-inflamatória foi iniciada com seis dias de um corticosteróide sistêmico, metilprednisolona, seguido por Sulindac, um anti-inflamatório não-esteróide (AINE). O paciente já estava a tomar um relaxante muscular. Foi recomendada a fabricação de uma tala oclusal plana.
Um mês de seguimento
O paciente estava tomando Sulindac conforme prescrito. O seu inchaço facial direito não sofreu alterações, mas ela podia abrir a boca mais facilmente. O repouso maxilar e a medicação ajudaram a aliviar a dor constante na área pré-auricular direita, que tinha uma intensidade média de 5 em uma escala de 0 (nenhum) a 10 (pior imaginável).
A paciente ainda estava ciente de cerrar os dentes com freqüência. O seu dentista geral fabricou uma tala oclusal que ela usava durante a noite e enquanto se concentrava no trabalho. A abertura máxima foi de 24 mm, com dor pré-auricular e desvio da mandíbula para a direita. Ambos os músculos masséteres eram moderadamente tenros.
Uma ressonância magnética foi novamente recomendada, mas diferida. O marido da paciente havia sido informado que seu estado cardíaco era terminal e que a estabilidade financeira da família era de maior preocupação.
Curso subseqüente
No exame físico anual, seis semanas após o exame orofacial inicial, a paciente apresentava “dor abdominal vaga e perda de peso”. Ela tinha perdido aproximadamente 15 libras, o que atribuiu à dor no maxilar direito e à capacidade limitada de mastigar. Ela descreveu ter inchaço leve, mas negou náuseas, vômitos, cólicas, diarréia ou sangue nas fezes. Uma ecografia abdominal foi pedida e mostrou massas difusas no fígado. A colonoscopia subsequente demonstrou um tumor obstrutivo no cólon esquerdo. Uma colectomia sigmóide parcial foi realizada para remover um adenocarcinoma de 3 cm, moderadamente diferenciado. A paciente recebeu quimioterapia (tipo não especificado nos registros disponíveis), seguida de 5000 cGy de radiação de 16 mv de feixe de elétrons para a massa tumoral em sua mandíbula. Ela tolerou bem o tratamento, com diminuição tanto da dor quanto da anestesia na mandíbula. Atualmente ela está vivendo em casa e trabalhando meio período. Ela relatou recentemente novas metástases e uma piora do prognóstico.
Radiografias transcranianas e Ressonância Magnética
Vistas transcranianas (laterais) das ATM’s (não mostradas) sofreram de tanta sobreposição a ponto de serem de valor questionável. Um radiologista médico observou superfícies corticais normais da mandíbula e dos ossos temporais e a ausência de tradução anterior na abertura. A RM foi recomendada para uma avaliação mais informativa (veja abaixo).