Toxoplasmosis é a lesão de massa cerebral mais comumente encontrada em pacientes infectados pelo HIV, e sua incidência tem aumentado acentuadamente desde o início da epidemia de AIDS. Ocasionalmente, há aparições incomuns de toxoplasmose do SNC que tornam o diagnóstico por técnicas de imagem padrão difícil ou impossível. O advento da espectroscopia de RM aumentou a capacidade de diferenciação entre várias lesões do SNC. Na RM pré-contraste ponderado em T1, as lesões são hipointensas em relação ao tecido cerebral (como demonstrado na imagem abaixo). Nas RM ponderadas em T2, os focos de infecção são geralmente hiperintensos, mas podem ocasionalmente ser isointensos a hipointensos. Falsos achados positivos podem resultar de linfoma, outras infecções do SNC (particularmente infecções fúngicas) e metástases do SNC.
Imagens não melhoradas ponderadas em T1 em um paciente infectado com o vírus da imunodeficiência humana e toxoplasmose cerebral. Estas imagens mostram lesões bilaterais periventriculares/basais ganglionares hipointensas, assimétricas. As lesões atractivas são frequentemente rodeadas por edema. O realce nodular focal ou anelar (como mostrado nas imagens abaixo) ocorre em aproximadamente 70% dos pacientes após o realce de gadolínio. As lesões são raramente hemorrágicas; assim, os achados da RM dependem do estágio hemorrágico de evolução.
Imagem de ressonância magnética com realce de gadolínio ponderado em T1 ao nível do quarto ventrículo em um paciente de 32 anos com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. A imagem mostra uma lesão periférica, fronto-parietal direita (seta). O paciente apresentava uma lesão solitária que ocupava espaço, que foi confirmada como sendo secundária à toxoplasmose. 
Imagem de ressonância magnética axial com gadolínio T1 ao nível dos gânglios basais em um paciente de 37 anos de idade com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. A imagem mostra 2 lesões complexas, realçadas por anéis, nos gânglios basais à direita, rodeadas por um edema notável de matéria branca. Lesões adicionais foram observadas em outras partes do cérebro. Esta aparência é típica da toxoplasmose do sistema nervoso central, que tem a propensão para envolver os gânglios basais. 
Imagens de ressonância magnética axial com gadolínio T1 a 2 níveis através dos gânglios basais (mesmo paciente que na imagem anterior). Estas imagens mostram 2 lesões complexas, realçadas por anéis, nos gânglios basais à direita, com edema notável de matéria branca circundante. Esta aparência é típica da toxoplasmose do sistema nervoso central, que tem a propensão para o envolvimento dos gânglios basais. Como observado anteriormente, Fellner et al relataram o caso de um paciente sem evidências de AIDS que apresentava toxoplasmose unilocular que simulava um tumor intracerebral. Embora as tomografias e a ressonância magnética do paciente tenham mostrado uma única lesão tumoral no lobo parietal direito, nenhum tumor foi encontrado na cirurgia. No exame histológico, o sinal de alvo assimétrico, que é detectável na TC e RM, foi observado, confirmando o diagnóstico.
MR espectroscopia de linfoma em pacientes com AIDS demonstrou um aumento dos picos de lactato e lipídios, assim como um pico proeminente de colina, diminuição dos sinais de N-acetil aspartato, creatina e mioinositol. Este padrão difere do da toxoplasmose, que tipicamente tem picos elevados de lactato e lipídios, mas uma ausência dos outros metabólitos. O linfoma tende a ter baixos valores de coeficiente de difusão aparente; isto difere da toxoplasmose, que tipicamente tem valores significativamente maiores do que as lesões do linfoma.
Averbações da ressonância magnética de sensibilidade dinâmica (DSC) do volume sanguíneo cerebral relativo (VCRB) podem ser úteis para diferenciar a toxoplasmose do SNC do linfoma quando os achados da ressonância magnética convencional com contraste são inconclusivos. Em um estudo retrospectivo de 13 pacientes com 25 lesões, a média da VCI para todas as lesões de toxoplasmose foi de 0,98 (IC 95%, 0,55-1,41), comparado a 2,07 (IC 95%, 1,71-2,43) para todas as lesões linfoma, uma diferença significativa (1,09; IC 95%, 0,53-1,65, P=0,0013). Três modelos foram utilizados para avaliar o estado da doença baseado na VCI em cada paciente, e uma relação significativa foi observada, com um limiar ideal de VCI de aproximadamente 1,5 para distinguir linfoma de toxoplasmose em cada modelo.
Os agentes de contraste à base de gadolínio têm sido ligados ao desenvolvimento de fibrose sistêmica nefrogênica (FNS) ou de dermopatia fibrogênica nefrogênica (DNF). A doença tem ocorrido em pacientes com doença renal de estágio moderado a final após a administração de um agente de contraste à base de gadolínio para melhorar a ressonância magnética ou a ressonância magnética. A NF/NFD é uma doença debilitante e às vezes fatal. As características incluem manchas vermelhas ou escuras na pele; queimadura, prurido, inchaço, endurecimento e aperto da pele; manchas amarelas na brancura dos olhos; rigidez articular com problemas para mover ou endireitar os braços, mãos, pernas ou pés; dor profunda nos ossos da anca ou costelas; e fraqueza muscular. Para mais informações, veja Medscape.
Realce periventricular epenodial
Um estudo de Guerini et al descreveu a importância do realce periventricular epenodial em adultos, um achado que pode significar uma patologia subjacente que requer pronta atenção médica. Os autores relataram o padrão de realce periventricular de contraste, baseando-se nas características que observaram na etiologia infecciosa ou tumoral subjacente. Além disso, o diagnóstico diferencial para cada paciente foi derivado do estado imunológico do paciente e da resposta a um ensaio de terapia, bem como do tipo de realce que foi observado na ressonância magnética. O diagnóstico diferencial incluiu tumores (por exemplo, linfoma, ependymoma, tumor de células germinativas ou metástases), ependymite viral (por exemplo, citomegalovírus, vírus varicella-zoster), toxoplasmose e ventriculite bacteriana ou tuberculosa.
T2-weighted images to gauge therapeutic response
Brightbill et al. concluíram que o aparecimento da encefalite toxoplasmática nas lesões observadas nas RM ponderadas em T2 é tão variado que o diagnóstico definitivo não pode ser alcançado com base apenas nas características de intensidade de sinal. De fato, verificou-se que a hiperintensidade ponderada em T2 estava patologicamente correlacionada com a encefalite necrosante, enquanto que a isointensidade ponderada em T2 estava correlacionada com os abscessos organizadores. Eles supuseram ainda que, em pacientes que receberam terapia médica, era possível que o aspecto de hiperintensidade a isointensidade pela RM em T2 pudesse ser uma mudança transitória em função de uma resposta positiva ao tratamento antibiótico. Assim, a mudança de sinal-intensidade pode ser um meio para determinar a eficácia da terapia médica. Por extrapolação, as alterações do sinal de recuperação de inversão atenuada por fluido (FLAIR) que são mais fáceis de avaliar podem ser usadas de forma semelhante. Uma imagem FLAIR é apresentada abaixo.
Imagem de ressonância magnética cerebral de recuperação de fluidos axial atenuada, em um paciente infectado com o vírus da imunodeficiência humana e toxoplasmose cerebral. Estas imagens mostram um sinal intenso nos locais da infecção. Imagem pré-natal
D’Ercole et al concluíram que a RM do cérebro fetal pode ser usada para confirmar ou excluir defeitos cerebrais fetais nos casos em que os resultados ultrassonográficos são inconclusivos ou incompletos. D’Ercole et al reviram 31 casos em que a RM verificou evidências ultra-sonográficas de defeitos cerebrais fetais. O estudo histológico do feto ou exame radiológico pós-natal confirmou as evidências ultra-sonográficas em 21 casos; a RM excluiu o diagnóstico ultra-sonográfico em 10 casos (os lactentes nasceram saudáveis); e a RM foi normal em 1 caso de toxoplasmose cerebral, em que a ultra-sonografia mostrou calcificações periventriculares. No total, a RM confirmou ou documentou melhor os achados ultrassonográficos em 20 casos; entretanto, 4 dos 20 casos necessitaram de autópsia fetal para determinar a natureza exata da lesão.
grau de confiança
O sinal de alvo assimétrico é altamente sugestivo de toxoplasmose do SNC, mas é detectado em apenas 30% dos pacientes. Outros padrões de RM que são presumivelmente relacionados ao estado imunológico alterado do paciente não são tão específicos e podem ser imitados por várias infecções e linfomas do SNC.
As lesões do linfoma SNC são frequentemente solitárias, enquanto os nódulos da toxoplasmose do SNC são mais frequentemente múltiplos. O diagnóstico de toxoplasmose é favorecido em relação ao diagnóstico de linfoma quando são observadas mais de 3 lesões ou focos delgados, com anéis de reforço ou quando há edema acentuado. Além disso, a toxoplasmose é mais comum subcorticamente do que o linfoma e raramente afeta o corpo caloso.
O envolvimento meníngeo ou epenodial deve provocar uma busca por outras entidades, tais como linfoma ou outras infecções. Embora a meningite por toxoplasmose tenha sido descrita, ela é extremamente rara. O grau de edema perilesional está correlacionado diretamente com a capacidade do paciente de montar uma resposta inflamatória. Quanto maior for o edema, maior será a resposta inflamatória e melhor será o prognóstico. O edema também se correlaciona com a contagem de CD4.
Problemas diagnósticos diferenciais com tomografia computadorizada e RM
Miguel et al. revisaram os estudos de imagem de 14 pacientes com toxoplasmose do SNC no contexto de problemas diagnósticos diferenciais com tomografia computadorizada e RM. Embora os achados dessas modalidades tenham demonstrado baixa especificidade para as lesões em massa do SNC de pacientes com AIDS, os autores observaram certas características mais típicas da toxoplasmose do SNC do que de outras doenças: quase 95% das lesões eram redondas e tinham realce anelar ou nodular; 81,3% envolviam lesões múltiplas; 60.2% das lesões estavam localizadas na junção cortical cerebral ou corticomedular, em que 100% dos casos tinham pelo menos 1 lesão; e aproximadamente 35% das lesões tinham <1 cm de diâmetro.
Em tomografias não reforçadas, 91,3% das lesões eram hipoatenuantes; em RM ponderadas em T2, 53,4% das lesões tinham pelo menos 1 zona hipointensa. Vinte e nove por cento das lesões observadas nas RM ponderadas em T2 incluíam a presença de lesões em forma de alvo com centros hipointensos, sugerindo o diagnóstico de toxoplasmose do SNC. Os autores acreditavam que este achado não havia sido relatado anteriormente. Miguel et al também observaram que a presença de lesões isoatenuantes ou hiperatenuantes em tomografias não aumentadas ou lesões de forma irregular era incomum na toxoplasmose do SNC e que o aparecimento de uma lesão solitária per se em tomografia computadorizada ou RM não era um bom critério para o diagnóstico diferencial da toxoplasmose do SNC.
Valor preditivo positivo dos achados da RM
O valor preditivo positivo da toxoplasmose foi de 100% com a ocorrência combinada de lesões múltiplas e efeito de massa ou realce de contraste (23 pacientes) ou nos casos em que pelo menos 1 lesão com ocupação de espaço ou realce estava localizada nos gânglios basais ou no tálamo (26 pacientes). Também foram observadas lesões solitárias com efeito de massa ou realce de contraste (26 pacientes), sendo a toxoplasmose cerebral a causa em 22 pacientes (84,6%). Além disso, 1 ou mais lesões sem realce de massa estavam presentes em 8 dos 9 pacientes com LPM; entretanto, este padrão tinha um valor preditivo de 47,1% para LPM. Os autores concluíram que, no contexto epidemiológico do estudo, os achados de imagem específicos em pacientes HIV-1-seropositivos são altamente preditivos para toxoplasmose cerebral. Entretanto, os achados podem diferir em outras partes do mundo onde a toxoplasmose cerebral pode ser menos prevalente entre indivíduos infectados pelo HIV-1.
Recorrências de toxoplasmose cerebral têm sido relatadas para correlacionar com realce de contraste persistente tanto na tomografia computadorizada quanto na ressonância magnética. A demonstração de tais áreas de realce de contraste persistente em pacientes que receberam tratamento para toxoplasmose inicial pode ser um sinal valioso de que eles estão em risco de recidiva.
Correlação dos achados da RM
Os achados patológicos das sequências de RM ponderadas em T2 e T1 em casos de infecção pelo HIV foram avaliados em um estudo de 11 cérebros fixados em formalina a 0,5 T. A extensão da anormalidade de matéria branca que foi observada na RM correspondeu amplamente aos achados patológicos em 2 casos de LPM e 1 caso cada de toxoplasmose e linfoma. No geral, entretanto, as alterações histológicas foram mais frequentes que as lesões na RM, incluindo casos em que a RM convencional não revelou múltiplos granulomas tuberculosos, células gigantes multinucleadas, nódulos microgliais, manguito perivascular e inclusões citomegalovira. Por outro lado, um achado comum na RM em T2 em 6 casos foi a hiperintensidade pontilhada ou fragmentada nos gânglios basais. As alterações histológicas correspondentes incluíram calcificação de vasos com espaços perivasculares alargados e neurônios mineralizados.
Revel e associados relataram os achados de imagem de 5 pacientes com AIDS que tinham recebido diagnóstico prévio e tratamento subsequente para toxoplasmose. As tomografias não melhoradas obtidas aproximadamente 6 meses após a infecção do SNC mostraram lesões hiperatenuantes. A RM foi realizada em todos os casos: em 4 dos 5 pacientes, as áreas hiperatenuantes nas tomografias foram caracterizadas por alta intensidade de sinal nas RM ponderadas em T1. Em 2 dos 4 casos, a correlação patológica confirmou hemorragia. No quinto caso, a correlação patológica verificou os achados da RM que sugeriram calcificação.
Em outro estudo de 12 casos de AIDS, os achados radiológicos (RM e TC) e patológicos no cérebro foram correlacionados. Balakrishnan et al observaram 3 casos cada de encefalopatia HIV, linfoma primário e toxoplasmose e 1 caso cada de criptococose, infecção por citomegalovírus e LPM. A ressonância magnética foi melhor do que a tomografia computadorizada para retratar claramente as várias lesões cranianas; com base nas características da ressonância magnética, a encefalopatia HIV foi distinguível de outras lesões, particularmente a LPM. Embora os gânglios basais tenham sido encontrados como os locais mais comuns de envolvimento em infecções oportunistas e linfoma primário, não foram encontradas características distintivas confiáveis entre as lesões dos gânglios basais, com exceção de uma aparência única para lesões criptocócicas.
Ocorre uma variedade de lesões cerebrais no cenário da AIDS, incluindo toxoplasmose, tuberculoma e linfoma primário. A diferenciação entre essas lesões pode ser difícil, mas é importante devido aos diversos desafios terapêuticos.
A RM tem um papel essencial na diferenciação das lesões cerebrais. Uma variedade de padrões de ressonância magnética tem sido descrita na toxoplasmose cerebral. Acredita-se que um “sinal de alvo concêntrico” em imagens ponderadas em T2 com zonas concêntricas hiperintensas e hipointensas seja mais específico no diagnóstico da toxoplasmose cerebral que possui zonas concêntricas alternadas de hipointensidade e hiperintensidade, acredita-se ser mais específico que o conhecido “sinal de alvo excêntrico”. Mahadevan et al descreveram um caso em que tal sinal foi correlacionado com achados post-mortem de um homem de 40 anos com toxoplasmose cerebral associada à AIDS. As zonas concêntricas alternadas de hipointensidade, hiperintensidade e isointensidade corresponderam a zonas de hemorragia/necrose rica em fibras, com edema/coagulação de necrose compacta/inflamação com histiócitos espumosos misturados, com hemorragia formando a zona mais externa, respectivamente.