Glucocorticosteróide no Tratamento de Pneumonia Grave

Abstract

As doenças respiratórias como a pneumonia constituem uma grande carga de saúde em escala global; a pneumonia não tratada pode evoluir para pneumonia grave e consequentemente levar a episódios fatais de mortalidade e morbidade. O equilíbrio entre os mediadores inflamatórios é fundamental para o resultado da infecção pulmonar; a eliminação do patógeno invasor foi marcada pela liberação de citocinas e outros mediadores inflamatórios de macrófagos alveolares e esteróides glicocorticóides (GC) agindo sobre o componente inflamatório. O tratamento da pneumonia grave com GC vem se desenvolvendo há anos com resultados inconclusivos. Em muitos casos, os GC têm sido administrados empiricamente sem evidências clínicas. Estudos recentes avaliam o impacto benéfico no tratamento da pneumonia grave sugerindo dosagem específica, período de administração e dosagem cônica.

1. Antecedentes

Pneumonia grave representam uma grande preocupação para os médicos, devido à alta taxa de mortalidade e morbidade atribuída a esses episódios. Durante as últimas décadas, muitas estratégias têm sido implementadas com o objetivo de otimizar o resultado de pacientes com infecções pulmonares graves. Estado de imunocompromação durante pneumonia grave relacionada a infecções múltiplas resistentes a drogas que podem contribuir para insuficiência respiratória hipoxêmica grave desencadeando choque séptico e desfecho fatal associado a múltiplas síndromes de disfunção orgânica. Não só a colonização das bactérias é responsável como coordenadores principais, mas acredita-se que o excesso de cascata inflamatória também é responsável no núcleo da reação imunológica. Hoje em dia, a terapia antimicrobiana não é completamente suficiente para reduzir significativamente o número de mortalidade em pneumonia grave, terapia adicional como os GCs podem constituir uma porção importante para uma melhor resolução da pneumonia. Se não for tratada adequadamente, a pneumonia grave pode eventualmente levar a várias complicações, incluindo a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e a septicemia. Elas são caracterizadas por inflamação pulmonar persistente e ruptura alvéolo-capilar e comumente afetam pacientes críticos, com uma taxa de mortalidade estimada em mais de 50%. Revisamos relatórios recentes para esclarecer se os corticosteróides sistêmicos têm impacto sobre os resultados de pacientes com pneumonia grave. Além disso, exploramos possíveis explicações para o mecanismo do papel do corticosteroide na pneumonia grave.

2. O papel do Glucocorticosteroide na sepse e na SDRA

SDRA é comum e freqüentemente fatal; duas características patológicas do pulmão derivadas da fibrose pulmonar e da sepse, secundárias à pneumonia, são a etiologia primária da morte em pacientes com SDRA tardia (>3 dias). Os níveis de citocinas TNF, IL-6 e IL-10 foram maiores no PAC (82%) com sepse grave fatal e menores no PAC sem sepse grave .

Durante muitas décadas, muitos estudos têm observado a implicação dos GC no choque ou sepse para reduzir a mortalidade; no entanto, trata de resultados inconclusivos. No início, foi aceito administrar esteróides em doses elevadas, usando metilprednisolona (30 mg/kg) ou dexametasona (3-6 mg/kg), em doses divididas por 1 a 2 dias para tratar pacientes com sepse grave e choque séptico , porém, mais tarde, os GC em doses elevadas mostraram possíveis danos e não conseguiram diminuir a mortalidade. Afinal, o entusiasmo para avaliar a eficácia dos GC ainda se tornou um tópico.

No entanto, doses baixas de GC diminuíram com sucesso as taxas de mortalidade . Várias meta-análises confirmaram a sobrevivência e o benefício hemodinâmico em relação ao uso de baixa dose de hidrocortisona . Estudo clínico anterior de metilprednisolona de baixa dose (com uma dose de carga de 1-2 mg/kg seguida de 2 mg/kg por dia) numa fase precoce da SDRA pós-operatória mostrou supressão na fibroproliferação como uma resposta precoce ao estado de lesão pulmonar e diminuição da PCR . Melhor resultado, como redução significativa de citocinas no plasma e BALF, melhora do índice de oxigenação, diminuição do escore de lesão pulmonar e MODS também declarou GCs benéficos na SDRA tardia. Em contraste, terapias com altas doses de esteróides foram associadas ao aumento da mortalidade.

Eventualmente, uma nova recomendação de protocolo de campanha de sobrevivência à sepse (SSC) foi desenvolvida como uma avaliação internacional para reduzir a mortalidade devido ao choque séptico. Ele resumiu alguns pontos-chave: uma terapia com GCs em dose de estresse dada apenas no choque séptico após a pressão arterial ter sido identificada como sendo pouco responsiva à terapia com fluidos e vasopressores. Doses elevadas de GC comparáveis a >300 mg de hidrocortisona diariamente não podem ser administradas em septicemia grave ou choque séptico. Também sugeriu que os GC não podem ser administrados para o tratamento da sepse na ausência de choque .

3. Expressão de Citocinas em Pneumonia Grave

Citocina desempenha um papel importante no envio de sinais célula a célula dentro da resposta imunológica. O papel crucial da inflamação no pulmão dependerá do grupo complexo de expressão do mediador pró-inflamatório e da resposta das citocinas. As gravidades da pneumonia estão intimamente relacionadas com citoquinas elevadas e descontroladas. Uma coorte investigou sepse grave como PAC seguida de disfunção orgânica e mortalidade revelou que a elevação do nível de citocinas ocorreu em 82% de todos os sujeitos com PAC, enquanto as concentrações de citocinas foram mais altas no início, atenuadas rapidamente nos primeiros dias, mas permaneceram elevadas durante a primeira semana. O nível de atividade da IL-6 pró-inflamatória e da IL-10 anti-inflamatória foi significativamente aumentado antes da mortalidade .

Montón et al. estudados demonstraram que pacientes que estavam recebendo GC, concentrações de TNF-α, IL-1β, IL-6 e CRP foram notavelmente diminuídas no soro e BAL (lavado broncoalveolar). Estudos recentes também observaram que a produção de IL-6, IL-17, IL-23, TNF-α, proteína inflamatória de macrófagos-1a, proteína quimiotática-1 monocitária, quimiocina derivada de queratinócitos (KC) e níveis de interferon-g tem efeitos supressores superiores pela combinação de claritromicina e dexametasona .

4. Mecanismo Ação do Glucocorticosteróide (GC)

O processo anti-inflamatório e imunossupressor dos GC definido para dois mecanismos: mecanismo genômico e mecanismo não-nenômico, o anterior significa diretamente a ligação do DNA (transativação), portanto fator de transcrição de inativação (transrepressão) . Primeiro, a GRa liga-ativada liga-se como um homodímero ao elemento de resposta ao Glucocorticosteróide (Gre) nos genes alvo e induz a transcrição do código de DNA, que é chamado de transativação. Segundo, o mecanismo de conversa cruzada, como uma regulação da expressão gênica na qual os GRs ativados por GC upregulam ou desregulamentam as proteínas do fator de transcrição inflamatória como o fator nuclear-B (NF-B) e a proteína ativadora-1 (AP-1), é definido como transrepressão .

Outro mecanismo é a sinalização de GC através de receptores associados à membrana e segundos mensageiros descritos como vias não-nonômicas. Este modo de ação envolve mecanismos que não influenciam direta e inicialmente a expressão gênica, e seus efeitos não são embotados por inibidores da transcrição gênica. O mecanismo nongenômico envolve a ativação da óxido nítrico sintetase endotelial (eNOS). A ligação de GCs ao GR estimula a fosfatidilinositol-3′-kinase e a Akt kinase, levando à ativação da eNOS e vasorelaxação dependente do óxido nítrico. Os óxidos nítricos participam em muitas das manifestações inflamatórias, incluindo vasodilatação e recrutamento de células inflamatórias. A disregulação da inflamação sistêmica declarada com produção excessiva de fator de transcrição proinflamatória nuclear fator-kappaB (NF-B) e falha na ação inibitória do receptor de GC do fator de transcrição antiinflamatória é central para a patogênese da disfunção orgânica pulmonar e extrapulmonar em pacientes com SDRA.

Embora sua excelente eficácia antiinflamatória, o uso de GC como terapêutica é freqüentemente restringido devido a dois grandes inconvenientes. Primeiro, o tratamento a longo prazo com GC é frequentemente acompanhado de efeitos colaterais graves, como diabetes, aumento do risco de infecção, osteoporose, hipertensão, e assim por diante. A ocorrência de resistência aos GC também restringe muitas terapias baseadas em GC. Segundo motivo, sob condição normal o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) regula a secreção de GC, a supressão do eixo HPA e a falência adrenal podem resultar em atividade inadequada dos GC para regular para baixo a resposta inflamatória em pacientes com doença grave. Poucos estudos investigaram a relação entre a função adrenal e a gravidade da pneumonia. O aumento da concentração sérica de cortisol foi relatado e demonstrou estar ligado à gravidade e mortalidade no PAC .

O prognóstico pobre em pacientes com SDRA está freqüentemente associado à falha dos GRs ativados em suprimir a transcrição de citocinas inflamatórias, ao mesmo tempo em que a TNF-α, IL-1β e IL-6 geradas perifericamente podem estimular os níveis do eixo HPA de forma independente ou sinérgica, suprimindo assim indiretamente a resposta imune. A alteração da afinidade de ligação da GR também foi demonstrada em sepse grave e choque séptico .

Como descrito por Annane et al., os pacientes foram classificados como tendo CIRCI se o nível sérico basal de cortisol for ≤10 ≤9 μg/dL ou quando o aumento do cortisol sérico após a estimulação por co-sintropina for ≤9 μg/dL. Eles também sugeriram que o teste de metirapone pode ser uma ferramenta útil para o diagnóstico de CIRCI . Atualmente, a Surviving Sepsis Campaign recomenda que as 200 mg/24 horas iniciais de hidrocortisona intravenosa devem ser consideradas em choque séptico se os pacientes não responderam adequadamente à reanimação com fluidos e agentes vasopressores .

6. Papel do Glucorticosteróide na Pneumonia Grave: Evidência clínica

Pneumonia grave é uma das principais causas de admissão na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) entre pacientes sépticos com incidência de pneumonia aumentando com a idade, choque séptico, tratamento antibiótico insuficiente, insuficiência respiratória, lesão pulmonar aguda e outros fatores complexos relacionados a este mau prognóstico. O uso de GC tem sido debatido ao longo dos últimos 50 anos. No início de 1974, como pioneiros, Weitzman e Berger revisaram o desenho de estudos clínicos que relatavam o uso de GCs em infecções bacterianas. No início da década anterior, as altas doses de GC eram geralmente aceites pelos praticantes. Em 1995, as meta-análises não encontraram benefício para os GC de alta dose em sepse e choque séptico e, nos anos seguintes, outra meta-análise encontrou benefício para longa duração de GC de baixa dose .

Tratamentos inovadores de GC em pneumonia grave emergiram do campo do choque séptico. Inicialmente, Marik et al. investigaram que não havia diferença entre placebo e grupo de baixa dose de hidrocortisona (10 mg/kg); em contraste, o papel dos GC de alta dose (dose média de i.v. metilprednisolona 677 508 mg por 9 7 dias) avaliada por Montón et al. demonstrou que os GC diminuíram as respostas inflamatórias sistêmicas e pulmonares (IL-6, contagem neutrofílica de BAL e PCR) em pacientes ventilados mecanicamente. Apesar de proporcionar um benefício, este estudo carece de amostra e deve ser notado que o uso de antibióticos de amplo espectro pode atenuar a resposta inflamatória em células alveolares e aliviar a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, como visto no experimento in vitro de camundongos .

O uso de GC tem sido debatido de forma mais consistente; entretanto, o uso de GC em dose de estresse ou em dose baixa para pacientes com choque séptico melhora a função hemodinâmica e proporciona benefício de sobrevida . Assim, tornou-se um ponto de inflexão, doses baixas de GC foram administradas com sucesso na sepse preliminar complicada com PAC grave, mostrou alguns benefícios diminuindo a mortalidade, o uso de ventilação mecânica e o tempo de internação. Embora este estudo demonstre efeitos benéficos dos GC, da mesma forma que o estudo anterior, um pequeno número de participantes pode ter uma eficácia tendenciosa do tratamento. Estas investigações rejuvenesceram o entusiasmo para avaliar a baixa dose de tratamento dos GC em pacientes com pneumonia grave. Os potenciais benefícios confirmatórios, incluindo a vantagem de sobrevida, reduziram o número de falhas do sistema orgânico, a duração da UTI e a ventilação mecânica, enquanto outros mostraram algum benefício; dois estudos nos resultados finais foram contraditórios ou até mesmo aumentados nos efeitos adversos acompanhantes.

Snijder et al., em estudo realizado em 213 pacientes internados no CAP, mostraram que 40 mg de prednisolona por 7 dias ou placebo, juntamente com antibióticos, não mostraram diferença no resultado clínico, nenhuma diminuição nos níveis de PCR, ou atenuação mais rápida da febre e até mesmo levar à falência tardia. O resultado mostrou hiperglicemia mais frequente (2,3% versus 0,9% com ), assim como superinfecção ocorreu 2,1% versus 1,9% ) e um paciente do grupo placebo desenvolveu uma infecção fúngica após ter sido tratado com hidrocortisona. Os resultados discordantes de Snijder et al. quanto à inclusão de pacientes com pneumonia não séria resultaram em uma maior taxa de efeitos adversos. O efeito adverso pode ocorrer devido à resistência aos antibióticos ou aos próprios GC .

A incidência de uma inflamação de ricochete após a supressão inicial pelos GC torna-se uma questão importante . Neste contexto, os GC inibem as citocinas e outros mediadores inflamatórios acelerados por infecções bacterianas que podem ser prejudiciais para o hospedeiro. Entretanto, o uso de GC também traz uma grande influência na função imunológica de macrófagos e granulócitos como principais defesas do hospedeiro celular contra bactérias . A suposição de inflamação de ricochete é detectada por CRP mais elevado no grupo da prednisolona após 2 semanas, que foi inicialmente declinado na primeira semana . Isto provavelmente indica o facto de os GC conferirem benefícios no início, seja por mecanismo de supressão de citocinas, activação de adrenalina ou melhoria da insuficiência adrenal relativa, mas a precaução na sua utilização deve investigar melhor, incluindo a susceptibilidade à infecção.

Como mencionado anteriormente, estudos publicados no início da década de 1990 ficaram impressionados com a “mega” dose de GC usando metilprednisolona (30 mg/kg) ou dexametasona (3-6 mg/kg) dividida em 2 dias ou dose única de bolus . A partir daí, estudos obtiveram indicação de danos e aumento dramático da mortalidade com o tratamento da sepse com doses elevadas de GC. Finalmente, baixas doses de GC <300 mg/dia foram utilizadas com sucesso em estudos de sepse. E atualmente, as recomendações para o uso de GCs em choque séptico para administração são de 200-300 mg/dia de hidrocortisona .

As hipóteses subjacentes sobre GCs de baixa dose com sucesso nessas doses atenuaram algumas respostas inflamatórias . Melhor resposta vasopressora dos vasos periféricos, aumento da pressão arterial média e aumento da resistência vascular sistêmica aumentam a imunidade inata em pacientes com choque séptico e distúrbios de coagulação secundários a uma infecção . Estas são as principais razões pelas quais foram recomendadas doses baixas de GC em dois grandes ensaios. Portanto, os médicos podem reverter o choque e melhorar a sobrevida com GC, como mostra o estudo prospectivo duplo-cego relatado por Keh et al. Na verdade, este tipo de estratégia também poderia funcionar em PAC grave; entretanto, a duração da terapia é provável que seja de 3 dias a 2 semanas, com uma lenta e progressiva diminuição da dose. Estudo de Meijvis et al. , os GCs foram administrados uma vez ao dia por 3 dias, além de Yildiz et al. , os GCs foram administrados com infusão contínua por 7 dias; além disso, em um estudo de Confalonieri et al. , os GCs foram administrados aproximadamente por 11,4 dias. Em contraste, os resultados da análise de Salluh et al. com 7 dias contínuos ou oralmente não mostraram melhora no resultado clínico; além disso, também houve indicação de inflamação de rebote.

7. Papel do Glucorticosteróide em Condição Específica

Progressões de doenças causadas por vírus respiratórios são frequentemente complicadas por pneumonia grave. Há fortes evidências de que as interações entre a cepa pandêmica e os patógenos respiratórios secundários estão relacionadas à alta incidência de SDRA e lesão pulmonar. Estudos anteriores sugeriram que a progressão da doença para a insuficiência respiratória pode ser mediada principalmente pelo sistema imunológico do hospedeiro, apesar da diminuição da replicação viral. Quantidades enormes de várias citocinas pró-inflamatórias são liberadas no parênquima pulmonar . Evidências sugeriram que o uso de corticosteróides poderia alcançar controle adequado da inflamação excessiva .

7,1. Influenza

Mostra de influenza pandêmico A/H5N1 e parte dos pacientes sazonais e pandêmicos de H1N1 resultam em resultado de deterioração, eles estão em risco de progredir rapidamente para hipoxemia refratária – necessitando de ventilação mecânica, portanto, freqüentemente complicada com pneumonia grave, SDRA e MODS. A avaliação do tratamento do uso de GCs na gripe aviária humana é limitada e carece de casos. Os GC têm sido utilizados clinicamente no manejo de pacientes com H5N1 associados à SDRA em Hong Kong, Vietnã, Indonésia e Tailândia; quanto aos fatores de confusão, não houve evidências que demonstrassem uma terapia benéfica dos GC em pacientes com H5N1 .

Later, poucos estudos em animais têm sido realizados quanto ao uso de GC na gripe aviária. A eficácia da dexametasona, um potente e duradouro glucocorticóide, não foi responsiva na inibição do desenvolvimento da síndrome respiratória aguda associada à SDRA induzida pelo vírus H5N1 em camundongos.

Carter revisou os artigos e concluiu que devido a fatores de confusão e ao fato de não terem sido realizados grandes ensaios clínicos aleatórios, não foi possível obter nenhuma conclusão, mas os GCs podem ter efeito se administrados em dose baixa e administrados por tempo suficiente (7-10 dias) .

Desde o surto de H1N1, uma minoria de pacientes pode levar a pneumonia rapidamente progressiva após a lesão pulmonar aguda (LPA) – síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA). Os GC têm frequentemente se estabelecido como terapia adjuvante além da terapia antiviral e outras medidas na tentativa de suprimir os danos causados pela resposta imune.

Burn-Buisson et al. descobriram que o curso precoce dos GC (mediana da dose inicial de 270 mg de hidrocortisona equivalente por dia para uma mediana de 11 d) em pacientes com pneumonia por influenza A/H1N1 associada à SDRA pode ser perigoso, com maior mortalidade e maior probabilidade de ter superinfecção . Melhoria do efeito benéfico no escore de lesão pulmonar, escores de disfunção de múltiplos órgãos e baixa taxa de mortalidade relatada por Quispe Laime et al. prolongaram a dose baixa a moderada de pacientes com SDRA grave que receberam metilprednisolona (1 mg/kg/dia), e outros receberam hidrocortisona (300 mg/dia) por um período de dias . Um melhor resultado clínico também fornecido por Kudo et al. é que os GC junto com a administração precoce de agentes antivirais para pneumonia com sibilância e possivelmente sem sibilância devido ao H1N1 podem impedir a progressão do paciente para pneumonia grave .

A adição de baixa dose de infusão de metilprednisolona na dose de estresse (1 mg/kg/24 h) como terapia de resgate em 7 dias também mostra desmame de ECMO e ventilação mecânica invasiva, e gradualmente reduzir os níveis de CRP e procalcitonina. Outros 2 estudos foram associados a uma terapia benéfica significativa em pacientes gravemente enfermos que não responderam a outros tratamentos, além de levar a uma rápida melhora com resolução dos infiltrados pulmonares e pode diminuir a carga viral de H1N1 . Ao contrário, estudos de Liem et al. assumiram que o tratamento com metilprednisolona (1-3 mg/kg/dia por até 7 dias) evoluiu para mortalidade (65% versus 29%; ) . Outros estudos sugerem que não houve benefício em melhorar os sintomas, mas os GC aumentaram na taxa de mortalidade . Esses achados foram semelhantes aos da terapia com GC no tratamento da gripe aviária .

GCs usados em pacientes com influenza incorporados com maior mortalidade. Um importante é que o vírus da influenza está relacionado à pneumonia viral grave, na verdade, danos alveolares difusos podem se desenvolver, carga viral alta reflete reações intensas de citocinas, e inflamação sistêmica. Sugere-se que os GC podem desempenhar um papel no aumento da replicação do vírus. Certamente, os efeitos pioram os sintomas e doenças que acabam com a mortalidade.

7,2. SRA

Desde o surto em 2003, uma doença respiratória, causada por vírus corona ou bem conhecida como SRA, espalhou-se rapidamente por partes do mundo; muitos estudos têm demonstrado uma terapia empírica dos GCs para tratar a SRA. Na altura, porque a urgência do surto internacional não deu tempo para estudos de eficácia, os médicos no Canadá e Hong Kong trataram os primeiros doentes com ribavirina intravenosa, actividade antiviral de largo espectro, e depois seguiram a terapia empírica dos GCs e outros tratamentos .

Hien et al. confirmaram que a administração precoce de hidrocortisona foi iniciada em <7 dias de doença associada com carga viral plasmática subseqüente significativamente maior na segunda e terceira semanas; a duração da viremia também pode ser prolongada. Ho et al. recomendaram que o uso inicial de metilprednisolona de pulso (500 mg/dia) tem benefício mais eficaz, como a redução da admissão na UTI, melhora da ventilação mecânica e da taxa de mortalidade; também se mostra igualmente mais seguro em comparação com a baixa dosagem. Assim, os GC de baixa dosagem também proporcionam melhor prognóstico dos sintomas da SRA e melhoram a função pulmonar. Em estudos de doentes com SRA em Guangzhou, 121 dos 152 doentes críticos (79,6%) receberam GC numa dose média diária de 133,5 102,3 mg, o que mostrou efeitos benéficos dos GC na mortalidade e dias de hospitalização mais curtos .

Em Outubro de 2003, a OMS estabeleceu um Grupo Internacional de Estudo do Tratamento da SRA na gestão da SRA e demonstrou óptimas opções de tratamento para lidar com a SRA. Esta revisão sistemática reportou efeitos sumários da ribavirina, lopinavir, ritonavir (LPV/r), GCs, IFN tipo I, imunoglobulina intravenosa (IVIG), ou plasma convalescente em relação a (1) inibição da replicação da SRA-CoV in vitro, (2) mortalidade ou morbilidade em doentes com SRA, e (3) efeitos na SDRA em doentes adultos .

7.3. Pneumonia Pneumonia Pneumocystis jiroveci (PCP)

Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) continua a ser a infecção oportunista de alto risco mais comum em doentes associados ao vírus da imunodeficiência humana (HIV). A PCP contribuiu como uma das doenças infecciosas mortais mais comuns, não apenas em pacientes infectados pelo HIV, mas também em pacientes não infectados pelo HIV com doença imunossuprimida.

A eficácia dos GC adjuntos na redução da mortalidade e morbidade da pneumonia por P. jirovecii em pacientes com HIV tem sido demonstrada em vários ensaios clínicos. Uma meta-análise de Briel et al. de seis ensaios clínicos randomizados realizados na última década demonstrou que o tratamento adjunto com GC foi protetor contra a pneumonia por P. jirovecii. Os índices de risco para mortalidade geral para terapia com GC adjunto foram de 0,54 (intervalo de confiança de 95% 0,38-0,79) em 1 mês e 0,67 (0,49-0,93) em 3 meses de seguimento. Foi sugerido que, nesses pacientes, os GC adjuvantes poderiam evitar a necessidade de ventilação mecânica e diminuir a mortalidade. A combinação trimetoprim-sulfametoxazol com GC como agente primário para a profilaxia foi melhor resultado em pacientes com hipoxemia .

GCs mostram benefício em várias condições relacionadas ao HIV e como terapia adjuvante na pneumonia por Pneumocystis carinii. Os dados existentes apoiam o uso de prednisona a 80 mg por dia e cónico durante 3 semanas no tratamento da pneumonia grave por P jirovecii. A dose afilada de GC durante 6-8 semanas é uma opção razoável na restauração das células T. Também foi feita a hipótese de que o tratamento de GC pode se beneficiar na infecção pelo HIV, reduzindo os componentes auto-imunes ao esgotamento da CD4. No entanto, existem potenciais efeitos secundários que podem estar relacionados com uma maior incidência de infecções bacterianas, herpes simples e ocorrência de herpes zoster, e potencial desenvolvimento do sarcoma de Kaposi. Parece relevante se o fator de risco da PJP é susceptível de evoluir em ambientes não-HIV, onde a terapia com agentes imunossupressores foi administrada. O uso de GC tem sido precedido como um dos agentes contribuidores mais freqüentes .

As doenças subjacentes à PJP mais freqüentemente observadas foram malignidades hematológicas (54%), transplante de órgãos sólidos (17,4%), distúrbios inflamatórios (13%) e câncer sólido (10,8%) . Os pacientes com tumor cerebral que receberam GC também são suspeitos de estar em risco. Falta de benefício e aumento do fator de risco de PJP demonstrado naqueles GCs de alta dose em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico . Além desses resultados negativos, o papel benéfico da aplicação em pacientes não-HIV assumiu que os GC adjuntos de alta dose (≥60 mg de prednisona equivalente diário) melhoraram a recuperação em casos de PCP adulto grave não-HIV. GCs antes, em conjunto ou posteriormente com a antibioticoterapia específica podem reduzir a complicação respiratória, resolver rapidamente distorções arquitetônicas no tórax da TCAR em pacientes imunocomprometidos não-HIV .

Até que haja mais linhas de evidências para a prática direta, os profissionais devem continuar avaliando e reconhecendo os pacientes que estão potencialmente a inscrever tratamento e profilaxia e considerar o risco e o benefício dos GC adjuntos em pacientes HIV e não-HIV.

8. Conclusão

O estudo de evidências sobre a eficácia dos GC proporcionou redução significativa nos níveis de marcadores de inflamação sistêmica e duração da ventilação mecânica, permanência na UTI e diminuição da mortalidade. Os GC também têm uma ampla variação na diminuição da liberação de citocinas, como as de interleucina-6 plasmática, contagem de neutrófilos, níveis de PCR no soro e BAL.

Even, embora não houvesse evidência suficiente de linhas sugerindo que os GC podem ser considerados como tratamento adjuvante devido ao seu efeito nocivo e resultado clínico ainda desconhecido, devemos considerar que se a resposta aos GC é ineficaz, efetiva ou prejudicial é influenciada pela dosagem do fármaco e duração da administração. Resumimos que a dosagem baixa a moderada de GC proporciona um resultado benéfico. O efeito benéfico potencial durante a administração de GC pode ser diminuído se a interrupção do tratamento não for precedida por um afilamento lento e pode levar a uma inflamação de ricochete notada pelo aumento do valor da PCR. Uma melhor compreensão da interação entre os GC sistêmicos e a resposta imune é necessária antes de recomendar seu uso no tratamento da pneumonia grave.

Até que os resultados dos novos estudos já em andamento sejam publicados, parece razoável pensar que alguns pacientes poderiam se beneficiar do uso dos GC, como os pacientes com pneumonia grave de certas etiologias, aqueles com insuficiência adrenal, e aqueles que desenvolvem choque séptico com má resposta às manobras de reanimação com líquidos e perfusão de aminas pressoras. Sugerimos para estudos futuros a atenção à inscrição de um regime de tratamento padronizado, incluindo tempo, dosagem, formulação, duração e duração do afilamento.

Contribuição dos autores

Felinda Ariani e Kaixiong Liu contribuíram igualmente para este trabalho.

Conhecimento

Esta pesquisa foi patrocinada pelo Programa Nacional de Pesquisa Básica (Programa 973) na China (2013 CB531402), pelo Programa Cientista Chefe do Assunto de Xangai (07XD14012), e pelos Principais Projetos de Talentos de Xangai (no. 036, 2010).