Julho 2016 Edição
Digestive Wellness: Get Things Moving – A Dietitian’s Guide to Relieving Constipation
Por Kate Scarlata, RDN
Today’s Dietitian
Vol. 18 No. 7 P. 10
Quando a canalização interna humana abranda, a obstipação apresenta-se com a passagem pouco frequente de fezes; fezes duras e secas; e/ou uma sensação de esvaziamento incompleto. A constipação crônica é um enorme problema clínico, ocorrendo em cerca de uma em cada cinco pessoas globalmente, e responde por pelo menos 8 milhões de visitas anuais a profissionais de saúde dos EUA.1
Constipação idiopática crônica (CIC) e o subtipo de síndrome do intestino irritável (IBS-C) são as duas formas primárias de constipação crônica. A SII é uma doença debilitante e dolorosa gastrointestinal (IG) prevalecente em 10% a 15% dos norte-americanos. A SII-C representa cerca de 5% das pessoas que sofrem desta condição.2
Embora tipicamente classificadas como doenças diferentes, os sintomas da SII-C e da CIC (gás, inchaço, esforço com eliminação, e fezes duras) frequentemente se sobrepõem e perturbam a qualidade de vida. O principal diferencial é que a dor freqüentemente está presente com a SII-C. “A constipação muitas vezes passa despercebida em termos do seu efeito sobre os pacientes. Certamente não é um tópico sobre o qual as pessoas queiram falar. No entanto, a constipação pode ter um impacto profundo no bem-estar e na capacidade de funcionamento do paciente”, diz William Chey, MD, professor de gastroenterologia da Universidade de Michigan. “As pessoas muitas vezes pensam que a diarréia é mais impactante para os pacientes do que a constipação”. Na verdade, eu diria o contrário. A diarréia é um problema enorme quando faz com que uma pessoa sinta a vontade de mexer o intestino e quando está passando por diarréia. Por outro lado, a constipação faz com que as pessoas se sintam doentes durante todo o tempo – queixas como dores abdominais, inchaço, gases, sensação de ter de ir mas de não poder estar presente todo o dia e toda a noite”.
Contribuintes da Constipação
A constipação pode ocorrer como um efeito sistémico secundário através de distúrbios de motilidade em diabetes e hipotiroidismo e efeitos neurológicos na doença de Parkinson, distúrbios da medula espinal e AVC. Vários medicamentos, incluindo antagonistas do cálcio para hipertensão arterial e opióides para dor crônica, estão ligados a efeitos colaterais constipantes.3
Alterações na microbiota intestinal também desempenham um papel. Os gases produzidos como produtos finais da fermentação microbiana podem alterar os movimentos intestinais. Elevações no metano e no gás hidrogênio estão associadas ao trânsito lento ou rápido do intestino, respectivamente.4 “O metano é um gás produzido por determinados insetos no intestino e o próprio gás metano pode retardar os movimentos intestinais”, diz Mark Pimentel, MD, diretor do programa de motilidade gastrointestinal e do laboratório do Cedars-Sinai Medical Center, em Los Angeles. “Sabemos que quanto mais metano é produzido, mais constipada a pessoa fica”. Sabe-se agora que se livrar do metano com antibióticos melhora a obstipação na SCI”.
Eliminar do que erradicar os micróbios que produzem metano via antibióticos, estão em curso novos ensaios de medicamentos para avaliar o benefício de simplesmente restringir a produção de metano via fermentação microbiana. Além disso, distúrbios de defecação como a defecação dissinérgica, que ocorre quando os músculos do reto se contraem ao invés de relaxar durante um movimento intestinal, pode ser uma causa de esvaziamento incompleto. Os tratamentos para distúrbios de defecação incluem biofeedback e fisioterapia.
Caixa de ferramentas de constipação
Estratégias dietéticas para ajudar o paciente com prisão de ventre incluem o aumento de fontes de fibras seletivas e ingestão de líquidos; comer três refeições por dia; um ensaio da dieta baixa em FODMAP (oligo-di-monossacarídeos e polióis fermentáveis), que é reduzida em certos carboidratos fermentáveis de cadeia curta; e/ou um ensaio de probióticos. A atividade física regular também pode promover a motilidade intestinal. A dieta pobre em FODMAP é uma abordagem dietética baseada em evidências para controlar os sintomas da SII, que inclui um subtipo de obstipação. É uma dieta de eliminação em três partes; na fase inicial, os alimentos de FODMAP elevado são retirados da dieta num esforço para acalmar os sintomas gastrointestinais. A segunda fase envolve uma reintrodução metódica dos FODMAPs de volta à dieta para ajudar a identificar quais FODMAPs desencadeiam os sintomas. A terceira fase é uma dieta pobre em FODMAP menos modificada. O objectivo desta fase a longo prazo é gerir os sintomas enquanto liberaliza a dieta o máximo possível sem exacerbar o sofrimento gastrointestinal. A dieta demonstrou controlar os sintomas em 70% a 75% dos que sofrem de SII.5
Os seguintes são várias dicas que os dietistas podem sugerir aos pacientes que sofrem de obstipação:
– Hidrato. Consumir líquidos adequados é um fator modificável que pode melhorar a constipação.6 Incentivar líquidos em cada refeição e durante o trânsito de e para o trabalho, escola ou outras atividades.
– Coma regularmente. Comer induz o refluxo gastro-cólico, estimulando os movimentos intestinais que podem aliviar a constipação.
– Aumentar a fibra. O aumento da ingestão de uma variedade de fibras diferentes oferece benefícios para a saúde, tais como fazer fezes a granel, acelerar o tempo de trânsito e alimentar as bactérias probióticas saudáveis do intestino. A casca de psílio como suplemento de fibra tem algumas das melhores evidências para apoiar seu uso.7 A goma guar hidrolisada parcialmente (PHGG), uma fibra solúvel em água com atividade prebiótica, também tem algumas das melhores pesquisas apoiando seu uso para aliviar a constipação, pois melhora o tempo de trânsito e a consistência das fezes e estimula o crescimento de micróbios intestinais benéficos, como as Bifidobactérias e a flora produtora de butirato.8,9
– Adicionar exercício. Caminhadas e outros tipos de exercícios que adicionam movimentos de peso e jarros ao corpo podem estimular a motilidade.
– Ouça o corpo. Os pacientes devem ser encorajados a ouvir o seu corpo quando ocorre a vontade de mover o intestino em vez de esperar até mais tarde. A água é reabsorvida no cólon, e quanto mais tempo as fezes permanecerem, mais seco ou mais difícil será de passar.
– Cultive-se. Os probióticos podem minimizar a obstipação, embora o mecanismo exato seja desconhecido. Os probióticos com melhores evidências para ajudar a controlar a constipação são Bifidobacterium infantis 35624, VSL#3, e B animalis.10,11 Como a ciência probiótica é complexa e ainda está na sua infância, são necessárias pesquisas mais convincentes que demonstrem cepas probióticas eficazes, dosagem e duração da terapia.
– Reduzir os carboidratos fermentáveis. Tentar uma dieta pobre em FODMAP pode ajudar os pacientes com SII-C, reduzindo a dor, a produção de gases, o inchaço, e talvez melhorando a consistência das fezes.5
Primer on Fiber
Fiber geralmente é definido como um carboidrato que não é hidrolisado ou absorvido na parte superior do trato gastrointestinal. A fibra vem em muitas formas e formas, variando na solubilidade da água, na fermentação e no grau de polimerização. Quando se trata de benefícios digestivos, a fibra solúvel – encontrada na aveia, sementes de chia e feijão – suaviza as fezes ao criar uma consistência gelatinosa, atuando como um agente de volume. Diferentes fontes de fibra solúvel podem impactar a produção de gás no cólon e dependem do comprimento da cadeia da fibra – contribuindo para os sintomas de inchaço e excesso de gás. A fibra insolúvel, como a encontrada em peles de frutas e vegetais, é mal fermentada (menos produção de gás) e apressa o tempo de trânsito. Entretanto, poucos estudos foram executados cuidadosamente em pacientes com SII para demonstrar seu impacto na constipação intestinal.
Por causa da natureza da flora intestinal e da sensibilidade do intestino à distensão luminal – como produto final da produção de gás – a tolerância à fibra depende do indivíduo. Muitas pessoas podem tolerar uma mistura de fibras para maximizar seus muitos benefícios à saúde, incluindo colesterol normal e níveis de açúcar no sangue, e manter um peso saudável. Os pacientes com SII podem ser mais sensíveis ao alongamento intestinal que ocorre quando quantidades copiosas de gás são produzidas através da fermentação microbiana da fibra. No entanto, a seleção de fibras associadas com menor produção de gás pode ser melhor tolerada.
Psyllium e fibras de aveia, fibras solúveis que podem contribuir para a produção moderada de gás, têm um bom efeito laxante e apressam o tempo de trânsito. E podem ser consideradas uma das melhores opções para aliviar a constipação, particularmente naquelas com IBS-C.7 O PHGG é uma fibra solúvel reguladora que tem uma taxa de fermentação muito lenta, resultando em significativamente menos gás e inchaço associado a algumas fibras solúveis.12,13 Similar ao psílio, fibra de aveia e inulina, PHGG ajuda a aliviar a constipação, mas ao contrário da maioria das fibras solúveis, PHGG não leva à diarréia, mas retorna o conteúdo das fezes ao normal a partir de um estado diarréico.14 Além disso, o PHGG foi encontrado para normalizar os hábitos intestinais não só para a constipação, mas também em pacientes com SII-C e SII diarréica dominante.14
Os suplementos de fibras não-solúveis e não-produtivos que parecem bem tolerados incluem a celulose e a metilcelulose. As pessoas que sofrem de constipação intestinal são encorajadas a aumentar a ingestão de fibras para acelerar o tempo de trânsito.
Baixo-FODMAP Dietas e Constipação intestinal
Oligossacarídeos fermentáveis são fibras de cadeia curta, também conhecidos como subtipos FODMAP fructans (encontrados no trigo, cebola e alho) e galacto-oligosacarídeos (encontrados em leguminosas). Seu pequeno tamanho e solubilidade significa que os frutanos e as fibras de galacto-oligosacarídeos são rapidamente fermentados no íleo terminal, resultando na produção de grandes quantidades de gás.
Segundo um estudo de 2014 em Gastroenterologia, uma redução nos FODMAPs dietéticos, que restringe certos açúcares e fibras de cadeia curta, melhora os sintomas em pacientes com SII, incluindo tanto a constipação como os subtipos predominantes de diarréia.5 A pesquisadora líder Emma Halmos, PhD, pesquisadora de nutrição pós-doutorado do The Walter and Eliza Hall Institute of Medical Research, o instituto de pesquisa mais antigo da Austrália, diz: “Meu estudo não foi capaz de olhar para subgrupos individuais de SII, mas foi interessante que os sujeitos de SII de todos os quatro subgrupos viram benefícios da dieta de baixo FODMAP, incluindo a “satisfação da consistência das fezes”. Como os FODMAPs produzem gases e são osmoticamente ativos, espera-se que pacientes com dor abdominal e diarréia melhorem. Aqueles com obstipação também melhoraram. Isto pode ser atribuído a uma redução do gás colônico, distensão luminal e talvez, posteriormente, a uma melhoria da motilidade além da desvantagem de reduzir o efeito laxante natural”.
A dieta pobre em FODMAP é melhor guiada por um dietista com conhecimento.2
Melhorando a Estratégia de Saída
Se as intervenções dietéticas oferecem apenas melhora parcial em pacientes com prisão de ventre, uma avaliação adicional com o médico ou gastroenterologista do paciente pode ser justificada. Os problemas que contribuem para isso incluem distúrbios de defecação (que podem se beneficiar de fisioterapia e biofeedback), sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado – especialmente com elevações de gás metano (que podem justificar tratamento antibiótico) – e efeitos colaterais da medicação (que podem justificar avaliação e modificação adicional).
Em alguns casos, laxantes contendo estimulantes químicos para melhorar a motilidade podem ser necessários. Em casos mais graves, medicamentos prescritos, tais como linaclotide e lubiprostone, que têm efeitos osmóticos e procinéticos no cólon, podem ser iniciados.
– Kate Scarlata, RDN, é uma dietista e especialista em saúde digestiva baseada em Massachusetts. Ela tem uma relação de consultoria com a Nestlé Nutrition Health Science em Florham Park, Nova Jersey.
1. Wald A. Obstipação: avanços no diagnóstico e tratamento. JAMA. 2016;315(2):185-191.
2. Rao SS, Yu S, Fedewa A. Revisão sistemática: fibra alimentar e dieta restrita por FODMAP no manejo da constipação e síndrome do intestino irritável. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(12):1256-1270.
3. Enck P, Leinert J, Smid M, Köhler T, Schwille-Kiuntke J. Constipação intestinal funcional e síndrome do intestino irritável dominante na população em geral: dados do estudo GECCO. Prática do Res. Gastroenterol. 2016;2016:3186016.
4. Lee KM, Paik CN, Chung WC, Yang JM, Choi MG. A positividade do metano respiratório é mais comum e maior em pacientes com constipação tardia de trânsito objetivamente comprovada. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(6):726-732.
6. Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J, Whitehead WE. Associação de baixa ingestão alimentar de fibras e líquidos com prisão de ventre: evidências do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am J Gastroenterol. 2013;108(5):796-803.
7. Eswaran S, Muir J, Chey WD. Fibra e distúrbios gastrointestinais funcionais. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):718-727.
8. Polímeros D, Beintaris I, Gaglia A, et al. A goma guar hidrolisada parcialmente acelera o tempo de trânsito do cólon e melhora os sintomas em adultos com prisão de ventre crônica. Dig Dis Sci. 2014;59(9):2207-2214.
9. Ohashi Y, Sumitani K, Tokunaga M, Ishihara N, Okubo T, Fujisawa T. O consumo de goma guar parcialmente hidrolisada estimula as Bifidobactérias e bactérias produtoras de butirato no intestino grosso humano. Beneficie os micróbios. 2015;6(4):451-455.
10. Kim SE, Choi SC, Park KS, et al. Alteração da flora fecal e eficácia do tratamento probiótico de curto prazo VSL#3 em pacientes com constipação funcional. J Neurogastroenterol Motil. 2015;21(1):111-120.
11. Aragon G, Graham DB, Borum M, Doman DB. Probiotic therapy for irritable intestel syndrome. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010;6(1):39-44.
12. Ohashi Y, Harada K, Tokunaga M, et al. Fermentação fecal de goma guar parcialmente hidrolisada. J Alimentos Funct. 2012;4(1):398-402.
13. Niv E, Halak A, Tiommy E, et al. Estudo clínico randomizado: goma guar parcialmente hidrolisada (PHGG) versus placebo no tratamento de pacientes com síndrome do intestino irritável. Nutr Metab. 2016;13:10. doi: 10.1186/s12986-016-0070-5.
14. Quartarona G. Papel do PHGG como fibra dietética: um artigo de revisão. Minerva Gastroenterol Dietol. 2013;59(4):329-340.
Disclosures
William Chey, MD, tem relações de consultoria com Ardelyx em Freemont, Califórnia; AstraZeneca em Londres, Reino Unido; Allergan em Parsippany, Nova Jersey; Ironwood Pharmaceuticals em Cambridge, Massachusetts; Sucampo Pharmaceuticals em Rockland, Maryland; e Takeda em Osaka, Japão.
Mark Pimentel, MD, tem relações de consultoria com Commonwealth Labs em Salem, Massachusetts, e Synthetic Biologics em Rockville, Maryland, como parte dos programas de desenvolvimento para obter diagnósticos e tratamentos para os pacientes.