Gestão de Quistos de Glândulas de Bartholin
Normalmente, a glândula de Bartholin não pode ser palpada. Os quistos da glândula de Bartholin desenvolvem-se a partir da dilatação cística do duto após o bloqueio do orifício do duto. São geralmente de 1 a 3 cm de tamanho e geralmente assintomáticos. O paciente pode notar uma protuberância no labium majus ou o cisto pode ser encontrado durante um exame ginecológico de rotina. Quando os sintomas ocorrem, o paciente pode relatar dor vulvar, dispareunia, incapacidade de praticar esportes e dor durante a caminhada ou sentado. Os quistos da glândula Bartholin tendem a crescer lentamente. Como os cistos não infectados são geralmente estéreis, a antibioticoterapia de rotina não é necessária.1
Cistos assintomáticos da glândula Bartholin em pacientes com menos de 40 anos de idade podem não necessitar de tratamento. Como discutido abaixo, alguns clínicos defendem a excisão de todos os cistos da glândula Bartholin em pacientes com mais de 40 anos de idade devido à possibilidade de câncer.1 Várias opções de tratamento estão disponíveis se um cisto causar problemas cosméticos ou sintomas incômodos. Se uma paciente tem um cisto da glândula Bartholin que se rompe espontaneamente, tudo que ela pode precisar é de banhos de sitz quentes.
Ocasionalmente, o uso de antibióticos de amplo espectro é indicado se uma infecção secundária se desenvolver. A simples punção e drenagem do cisto da glândula Bartholin é aqui mencionada apenas para desencorajar o seu uso rotineiro. Um autor3 relatou uma taxa de cura de 85% usando aspiração de cisto ou abscesso em 34 pacientes após o envio do aspirado para cultura. Descobrimos, no entanto, que muitos cistos e a maioria dos abscessos se repetem se tratados apenas por aspiração. Frequentemente vemos pacientes que são encaminhados porque os procedimentos de incisão múltipla e drenagem não foram bem sucedidos. Métodos definitivos de tratamento incluem colocar um cateter de Word, marsupializar o cisto, realizar um procedimento de “janela”, utilizar um laser de dióxido de carbono, aplicar nitrato de prata na cavidade do cisto ou excisar todo o cisto.
Cateter de palavras
Placement of a Word catheter (Figura 1) é um procedimento simples que pode ser utilizado para tratar um cisto sintomático da glândula de Bartholin.4 (O cateter está disponível na Rusch Corporation, 2450 Meadowbrook Pkwy, Duluth, GA 30096; telefone: 800-553-5214.)
>
Ver/Impressão Figura
>
>
FIGURA 1.
Catéter de palavras.
FIGURA 1.
Catéter de palavras.
Após anestesia local e preparação estéril com povidona-iodo ou uma solução similar, um não. 11 bisturi é usado para fazer uma incisão de 1,0 a 1,5 cm de profundidade no cisto, de preferência apenas no interior ou, se necessário, fora do anel hymenal (Figura 2). A punhalada não deve ser feita no exterior do lábio, no entanto, uma vez que pode desenvolver-se uma fístula permanente. Um hemostato ou instrumento similar é inserido para quebrar qualquer localização e, em seguida, é colocado um cateter de Word. O cateter de Word é um pequeno cateter de borracha com uma ponta de balão insuflável que é inserido na ferida da facada após o conteúdo do quisto ter sido drenado. O bulbo é inflado com água ou gel lubrificante, e a extremidade livre do cateter é enfiada na vagina (Figura 3). (Usando água ou gel em vez de ar evitará a deflação prematura do balão.)
>
Ver/imprimir Figura
>
FIGURA 2.
Incisão medial do cisto da glândula de Bartholin, antes da colocação do cateter de Word.
FIGURA 2.
Corte facada medial do cisto da glândula de Bartholin, antes da colocação do cateter de Word.
Ver/Impressão Figura
FIGURA 3.
>
Placement of Word catheter in a patient with a Bartholin gland cyst.
FIGURA 3.
Placement of Word catheter in a patient with a Bartholin gland cyst.
Verificámos que a colocação de uma agulha de 18 ou 20 agulhas na porta de injecção auto-vedante do cateter antes de inserir o cateter na incisão reduz a hipótese de ferimentos acidentais por picada de agulha. O cateter é deixado no lugar por até quatro semanas para permitir a epitelização completa do novo trato. Pede-se ao paciente que se submeta ao repouso pélvico até à remoção do cateter e é aconselhado a abster-se de relações sexuais. O cateter é removido através da deflação do balão, e com o tempo o orifício resultante diminuirá de tamanho e se tornará imperceptível.
Marsupialização
Um procedimento de marsupialização pode ser realizado se um cisto recorrer apesar do tratamento com um cateter de Word ou se o médico preferir como técnica de primeira linha.5,6 A Marsupialização é um procedimento relativamente simples que pode ser realizado no consultório, no departamento de emergência ou na suite cirúrgica ambulatorial em cerca de 15 minutos, utilizando anestesia local. Após a preparação estéril do quisto e da área circundante, um não. 11 bisturi é usado para fazer uma incisão elíptica vertical dentro ou fora do anel hymenal (Figura 4, esquerda), mas não no lábio maior externo. A incisão deve medir cerca de 1,5 × 1,0 cm e deve ser suficientemente profunda para incluir tanto a pele vestibular como a parede do cisto subjacente (Figura 4, à direita). Uma cunha oval da pele vulvar e da parede do cisto subjacente deve ser removida. O cisto ou abscesso irá drenar. As localizações são quebradas se necessário; a parede do cisto é costurada à pele vestibular adjacente usando suturas retardadas 3-0 ou 4-0 interrompidas em uma pequena agulha (Figura 5). Podem ser usados sticks de nitrato de prata ou pressão directa para hemostasia da borda da pele. O novo tracto irá encolher lentamente com o tempo e epitelizar-se, formando um novo orifício de ducto. A taxa de recorrência após a marsupialização é de cerca de 10 por cento.1 Os instrumentos utilizados nos procedimentos de marsupialização e cateter de Word estão listados na Tabela 2.
Ver/Impressão Figura
>
FIGURA 4.
Técnica de marsupialização no tratamento do cisto da glândula de Bartholin. A mucosa vulvar é incisada, e uma oval da pele é removida (esquerda), seguida de uma incisão na parede do cisto (direita).
FIGURA 4.
Marsupialização técnica no tratamento do cisto da glândula de Bartholin. A mucosa vulvar é incisada, e uma oval da pele é removida (esquerda), seguida de uma incisão na parede do cisto (direita).
Vista/impressão Figura
>
FIGURA 5.
Suturas interrompidas, retardadas e absorvíveis são usadas para fixar a parede do cisto à mucosa vulvar.
FIGURA 5.
Suturas interrompidas, retardadas e absorvíveis são usadas para fixar a parede do cisto à mucosa vulvar.
Ver/imprimir tabela
Instrumentos para dois procedimentos
| Cateter de palavras | Marsupialização |
|---|---|
|
Povidona…Solução anestésica Solução anestésica Catéter de palavra agulha de 18 ou 20 gauge e seringa de 5 mL mais água ou gel para insuflação da ponta do cateter No. 11 bisturi Hemostat (para quebrar localizações) Meios de cultura para gonorreia, clamídia e culturas rotineiras Palitos de nitrato de prata Pensos de gaze |
Solução de iodo de povidona Solução anestésica No. 11 bisturi |
|
3-0 ou 4-0 retardado…sutura absorvível em agulha de corte pequena Tesoura de corte pequena Tesoura de corte Hemostats Fórceps Meios de cultura Palitos de nitrato de prata Gauze Pads |
Instrumentos para dois procedimentos
| Cateter de palavras | Marsupialização |
|---|---|
|
Povidona…Solução anestésica Solução anestésica Catéter de palavra agulha de 18 ou 20 gauge e seringa de 5 mL mais água ou gel para insuflação da ponta do cateter No. 11 bisturi Hemostat (para quebrar localizações) Meios de cultura para gonorreia, clamídia e culturas rotineiras Palitos de nitrato de prata Pensos de gaze |
Solução de iodo de povidona Solução anestésica No. 11 bisturi |
|
3-0 ou 4-0 retardado…sutura absorvível em agulha cortante pequena Tesoura de corte pequena Tesoura de corte Hemostats Fórceps Meios de cultura Palitos de nitrato de prata Gauze Pads |
Outras Técnicas
Uma variação no procedimento clássico de marsupialização é uma “operação de janela”.” Em uma série,7 clínicos trataram 47 pacientes com cistos ou abscessos de Bartholin fazendo uma incisão semelhante no local, mas maior que a de uma incisão de marsupialização, o que resultou na remoção de uma peça relativamente grande e oval da parede do cisto. A parede do cisto foi costurada à pele do vestíbulo usando catgut crómico 2-0 interrompido de forma semelhante ao procedimento de marsupialização. Não foram relatadas falhas de tratamento ou complicações. Os autores teorizaram que a abertura maior impedia a oclusão do orifício recém formado, característica que pode tornar a operação da janela mais vantajosa do que o procedimento de marsupialização.
Outras técnicas incluem incisão dos abscessos da glândula de Bartholin seguida de curetagem da cavidade do abscesso,8 aplicação de nitrato de prata na cavidade do cisto ou abscesso9,10 e uso de laser de dióxido de carbono.11 Uma equipe comparou a excisão com a aplicação de nitrato de prata para o tratamento dos abscessos e cistos da glândula de Bartholin e concluiu que o nitrato de prata era tão eficaz quanto a excisão.9 Seria valioso comparar a aplicação de nitrato de prata com uma opção de tratamento menos mórbida que a excisão, como a marsupialização ou a colocação de um cateter de Word. O laser de dióxido de carbono também é um método eficaz de tratamento de cistos ou abscessos da glândula de Bartholin.11 Acreditamos, no entanto, que o laser geralmente não oferece nenhuma vantagem sobre os procedimentos menos caros e tecnicamente menos difíceis descritos acima.
Excisão
Um cisto que se repetiu várias vezes apesar do tratamento baseado em escritório pode requerer excisão. A excisão de um cisto da glândula de Bartholin é um procedimento cirúrgico ambulatorial que provavelmente deve ser realizado em uma suíte cirúrgica devido à possibilidade de sangramento copioso do plexo venoso subjacente (bulbos vestíbulos). O procedimento é geralmente realizado sob condução ou anestesia geral e pode resultar em hemorragia intra-operatória, formação de hematoma, infecção secundária e dispareunia devido à formação de tecido cicatricial. Portanto, pacientes com cistos recorrentes da glândula Bartholin que requerem excisão devem ser encaminhados a um ginecologista ou outro médico experiente com este procedimento.
Os procedimentos descritos são seguros e eficazes; entretanto, complicações podem ocorrer. O choque séptico tem sido relatado após a drenagem de um abscesso da glândula Bartholin.12 Outras complicações potenciais incluem sangramento excessivo, celulite e dispareunia.