Fernando Carbonell diz: Primeiro de tudo gostaria de agradecer ao Dr. Carlos Cano, por nos enviar este novo e interessante caso para conhecer as opiniões do nosso fórum de cirurgiões. Carlos Cano, por nos enviar este novo e interessante caso para conhecer as opiniões do nosso fórum de cirurgiões.
Dr. Carlos Cano, na nossa Unidade faríamos o seguinte:
1.- Tomografia dinâmica (manobra de Valsalva), interpretada por um bom radiologista, que nos informará sobre os defeitos da parede, tanto do evento medial como da hérnia de colostomia; além do estado da musculatura e da quantidade de hérnia de volume.
Na visão das fotografias não parece que haja perda do direito de residência, mas sim uma grande retração dos músculos retos.
2.- Estudo do coto retal, por colonoscopia ou enema opaco, para ver o seu comprimento e as possibilidades de anastomose ao sigmóide com auto-sutura através do ânus. Isto muitas vezes não é possível ou é impossível devido à rigidez e encurtamento do coto durante estes dois anos. Isto mudaria a estratégia de reparo simultâneo, pois repararíamos as hérnias deixando a colostomia definitiva. O paciente tem 62 anos e deve estar bem informado das possíveis incidências e complicações no pós-operatório após a tentativa de re-anastomose em condições inadequadas.
3.- Se for decidido intervir, e restabelecer o trânsito anal: “ginástica” da área perineal e anal para ter sensação defecatória e retenção. Dois anos sem a função do esfíncter anal seria necessário.
4.- Exploração da pele e seu estado em detalhe, se necessário consulte um Cirurgião Plástico, para ver as possibilidades. É muito importante saber que podemos fechar a pele na primeira intenção ou que temos algum recurso para evitar infecção ou fechamento na segunda intenção porque a prótese pode ser exposta se for subcutânea e até mesmo ser infectada mesmo se for submuscular.
5. (Ver protocolos de preparação).
6.- Uma vez identificadas as hérnias, duas soluções poderiam ser consideradas:
a) Com a restauração do trânsito intestinal: sabendo que o coto retal permite a anastomose ao sigma, consideraríamos o reparo através de um acesso de linha média, com adhesiólise, liberando o coto retal e o sigma, destacando o ângulo esplênico, se necessário, assegurando que a anastomose esteja livre de tensão. Nós repararíamos o defeito de parede com nossa técnica de Separação de Componentes em um ou dois níveis, usando uma prótese grande de 50 x 50 polipropileno ou PVDF.
c) Se não for possível a reanastomose, nós repararíamos as hérnias da seguinte forma. Prótese intraperitoneal de chaminé para a colostomia, movendo-a ou não, dependendo de ter funcionado. Separação dos componentes no primeiro nível e com uma incisão na prótese para dar lugar à colostomia. Duas próteses: a utilizada para reparar a colostomia e a utilizada para reparar a parede.
Apresentamos um caso resolvido com esta técnica que pode ser consultado no nosso site: http://www.sohah.org/zona-socios/tecnicas-quirurgicas/gran-hernia-paracolostomica-colostomia-eventracion-media-m2m3m4w3-reparacion-de-ambas-hernias-y-reconstruccion-de-la-pared-con-triple-protesis-y-ubicacion-de-nueva-colostomia/
e também:
7.- Eu acrescentaria que tudo deve ser praticado com os mais altos padrões de assepsia, fechando a colostomia na pele antes de introduzi-la na cavidade, lavando com solução anti-séptica, troca de luvas, etc. etc. e, é claro, uma boa profilaxia antibiótica com preparação do cólon seguida de uma potente antibioterapia per e pós-operatória.
8.- Se houver reanastomose há drenagem em Douglas e próximo à auto-sutura. Fidelidade ao paciente antes da cirurgia, levantando as possíveis incidências, pois é uma cirurgia complexa e com muitos fatores que podem afetar negativamente a reparação.
Como comentário final, esperando para ver a TC dinâmica e a decisão a tomar, gostaria de acrescentar que você tem que conhecer o paciente e estar “lá” a decisão será sempre sua Dr. Cano. Posso também assegurar-vos, sem ser triunfante de forma alguma, que os nossos casos têm corrido bem. Posso enviar-vos fotografias antes e depois.
Recebam saudações afectuosas de Espanha com todo o meu respeito e obrigado pelo vosso interesse.
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valência-Espanha. Cirurgia da Parede do Hospital La Fe.)
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valência-Espanha. Hospital La Fe. Cirugía Pared)