Esfíncter Esofágico Superior (UES) também tem sido referido como o esfíncter faríngeo inferior porque está localizado na extremidade inferior da faringe e guarda a entrada no esôfago. Ele tem duas funções principais: (1) impedir a entrada de ar no esôfago durante a respiração e (2) impedir o refluxo do conteúdo esofágico para a faringe para proteger a aspiração das vias aéreas. É melhor reconhecido funcionalmente como uma zona de alta pressão que se estende de 3-4 cm na sua extensão vertical. Anatomicamente, está localizada atrás da cartilagem cricóide, mas estende-se tanto acima como abaixo dela. Embora seja geralmente aceite que o cricofaringeus é um dos maiores contribuintes para a zona de alta pressão da UES, a tirofaringe (parte do estreitamento faríngeo inferior) e o esófago cervical também contribuem para ela nas suas extensões proximal e distal, respectivamente. Simultaneamente, estudos de pressão e imagem fluoroscópica mostram que o pico de pressão da zona de alta pressão UES está localizado acima do músculo cricofaríngeo (Figura 6). Além disso, o cricofaringeus tem apenas 1 cm de largura, mas a zona de pressão UES tem 3-4 cm de comprimento. Consequentemente, uma incisão cirúrgica de 5-6 de comprimento , que se estende sobre o estreito faríngeo inferior, cricofaringeus e músculo esofágico cervical, é necessária para abalar completamente a pressão UES (medida pelo sensor Sleeve nos humanos ). As fibras da tireofaringe são colocadas obliquamente (pars obliques) e cricofaringeus horizontalmente (pars profundus) para formar a UES (Figura 7). As fibras musculares do cricofaringeus têm fibras do tipo lento (oxidativo) e rápido (glicolítico), apesar de predominarem as lentas. As fibras lentas muito provavelmente contribuem para as fibras tônicas e rápidas para as contrações de fase que estão envolvidas nas contrações de reflexo rápido da zona de alta pressão do UES. Quarenta por cento da massa muscular é contribuída pelo colágeno e tecido elástico (tecido endomísio), e sente-se que a UES é funcionalmente bastante complacente mesmo que a cartilagem cricóide não complacente forme sua extensão anterior. A Cricofaringe é originária da cartilagem cricóide, laçadas ao redor da faringe em forma de C ou “horse shoe shape”, e é inserida de volta na cartilagem cricóide (músculo único que tem origem e inserção na mesma estrutura). A maioria dos músculos esqueléticos gera a força máxima no que é referido como o comprimento muscular ideal. No entanto, o comprimento operacional in vivo do músculo UES é significativamente menor que o seu comprimento óptimo (1,7 vezes) . Como resultado, quanto maior o diâmetro da sonda manométrica, maior a pressão UES medida. Os fusos musculares estão ausentes do músculo UES mas a estrutura tipo Golgi-tendon, através da qual os neurônios motores podem monitorar o tônus muscular, está presente .
FIGURA 6
Dados compilados a partir de três estudos diferentes da posição da UEHPZ em relação aos músculos faríngeos individuais com base em estudos combinados manométricos e videofluoroscópicos. Note que os picos de pressão da UEHPZ em humanos em repouso com a cabeça (mais…)
FIGURA 7
Trajectória da UES com andorinha e arroto. Os círculos abertos indicam a abertura da UES observada por videofluoroscopia. Embora o movimento ósseo hióide durante a deglutição tenha sido invariavelmente para cima, para frente e em sentido anti-horário, o seu movimento durante o arroto foi principalmente anterior (mais…)
UES é interiorizado pela glossofaringe, ramos vaginais, ansa cervicalis e nervos simpáticos (do gânglio cervical). O nervo vago, através de seus ramos faríngeo, laríngeo superior e laríngeo recorrente, é o nervo motor principal da UES. Todos estes nervos formam um plexo faríngeo antes de penetrarem nas fibras musculares. Os corpos celulares nervosos das fibras eferentes vagais estão localizados no núcleo ambíguo. Não está claro se existem estruturas especiais que formam o nervo sensorial terminando nestas regiões, nervos aferentes viajam para células ganglionares nodosas e jugulares e daí seguem para os solitários do trato do núcleo (NTS), que por sua vez se comunicam através da formação reticular do tronco cerebral ou diretamente para os neurônios motores do núcleo ambíguo. Os nervos simpáticos fornecem a glândula mucosa e os vasos sanguíneos da região e provavelmente carregam alguma informação sensorial. A acetilcolina agindo através dos receptores nicotínicos localizados na placa nervosa motora é o principal neurotransmissor dos músculos UES. Entretanto, outros neuropeptídeos, peptídeo relacionado ao gênero calcitonina, neuropeptídeo Y, substância P, polipéptido intestinal vasoativo e galanina estão presentes na região, sua função provavelmente está relacionada ao controle do fluxo sanguíneo .
UES a pressão está distribuída predominantemente nas direções anterior-posterior; as pressões laterais são cerca de 33% das anteriores-posteriores. Além da assimetria circunferencial, há também a assimetria axial da pressão UES. O pico de pressão anterior está localizado mais cranialmente do que o pico de pressão posterior. A laringectomia diminui a assimetria da pressão UES. A faixa normal de pressão UES é bastante grande, 30-200 mm Hg (manometria de furo lateral ou transdutor de estado sólido) e 30-110 mm Hg (sensor de manga). Portanto, a medição da pressão de repouso não é um parâmetro útil nos estudos clínicos. A pressão UES é extremamente labial; é mais alta com a técnica de medição de pressão de passagem rápida do que com a técnica de passagem por estação, diminui com a diminuição do estado de vigília, e quase desaparece com o sono e a anestesia. O estresse psicológico e a ansiedade também aumentam significativamente a pressão UES, e com o envelhecimento, há uma diminuição na pressão UES e sua complacência. A inspiração e a fonação aumentam a pressão UES . Uma série de reflexos protectores aerodigestivos são operativos na UES. (1) O reflexo faríngeo, que é parte do reflexo da mordaça e resulta em aumento da pressão UES com estimulação faríngea. Ele pode ser desencadeado pela injeção de pequenas quantidades de água logo acima da UES . (2) O reflexo esofágico-UES pode ser excitatório ou inibitório. A distensão do esôfago com um balão ou ar causa contração reflexa da UES (distensão proximal maior que a distal). A injeção rápida com ar ou um longo balão cilíndrico provoca o relaxamento da UES que é importante no arrotar . Parece que a rapidez da mudança de pressão no esôfago associada ao refluxo gastroesofágico é o principal determinante se a UES relaxa ou contrai em resposta à distensão do esôfago. O refluxo de ar para o esôfago, especialmente na posição vertical, está associado ao relaxamento UES. Por outro lado, o refluxo líquido, associado ao aumento lento da pressão do esôfago induz a contração reflexa da UES . O mesmo pode ser verdade para regurgitação e vômito onde a pressão aumenta muito rapidamente no esôfago para causar o relaxamento UES. Os achados com relação ao efeito do ácido no esôfago sobre a UES têm fornecido resultados contraditórios; embora a última palavra seja que ele não tem efeito significativo .
Relaxamento induzido porwallow da UES dura 0,32-0,5 segundos, dependendo do volume do bolus, diretamente relacionado com o volume do bolus . Dois eventos distintos são responsáveis pelo relaxamento induzido pela deglutição da UES: (1) cessação das descargas tônicas dos neurônios motores do núcleo ambíguo e (2) elevação anterior e superior do hióide, cricóides e UES pela contração dos músculos supra-hioides. A cessação das descargas de neurônios motores causa relaxamento UES que é visto como a cessação da atividade EMG nos músculos cricofaríngeo e tirofaríngeo. Uma pressão residual UES de 10-15 mm Hg , após a cessação da atividade EMG nestes músculos, é devido às propriedades viscoelásticas dos músculos e estruturas circundantes. A pressão UES residual é ablacionada por um estiramento superior (2,5 cm) e anterior (0,75 cm) forçado exercido sobre a UES pela contração dos músculos supra-hioides (genio-hioides e mio-hioides), o que resulta na abertura da UES. A extensão da abertura da UES está relacionada com o volume do bolo e a pressão do bolo. A UES durante uma andorinha é descrita como um agarramento porque sobe para agarrar o bolo e depois desce com ele. A fisioterapia usada para fortalecer os músculos supra-hioides (manobra de Mendelsohn) melhora o relaxamento UES e a função de abertura em pacientes com disfagia relacionada com o relaxamento UES e disfunção de abertura . O relaxamento e abertura UES também ocorre durante o arroto, mas a trajetória de movimento da cartilagem cricóide e UES é diferente da deglutição. Com o arrotar, a UES se move principalmente na direção anterior (não na direção oral) relacionada à contração dos músculos infra-hioides (Figura 7), sugerindo que diferentes conjuntos de músculos são ativados durante estes dois eventos.