Fundo
Os marcadores tumorais são substâncias produzidas pelo próprio tumor, ou pelo hospedeiro em resposta a um tumor. Estes marcadores podem ser medidos tanto no sangue como nas secreções corporais.1 O marcador ideal deve ser específico para cada tipo de tumor, detectado em tumores pequenos, com concentração directamente proporcional ao tamanho, mensurável por métodos simples e económicos e não deve ser elevado em doentes saudáveis ou com processos benignos.2 O primeiro marcador tumor reconhecido foi a proteína Bence Jones em doentes com mieloma múltiplo. Existem muitos e diversos marcadores tumorais e as suas funções são variadas. Estes últimos podem incluir hormonais, enzimáticos e isoenzimas, entre outros.1,2
O marcador tumoral mais comum utilizado em doenças gastrointestinais é Ca 19-9.3 É um antígeno associado a um tumor isolado e inicialmente utilizado numa técnica de hibridoma de células do baço de rato com células humanas de cancro colorrectal.4 Este marcador é usado principalmente em tumores pancreáticos para monitorização, como resposta ao tratamento, prognóstico e até mesmo na detecção de recorrência ou metástases.5 No entanto, pode estar elevado em processos benignos como: esteatose hepática, colangite,6,7 colecistite, endometriose, pancreatite, litíase renal e cistos hepáticos ou renais,8-10 fibrose pulmonar e atelectasia.6-11 Falsos positivos também têm sido relatados por interferência. Os mais conhecidos são o fator reumatóide ou aqueles devidos à presença de anticorpos heterófilos.12 Não é, portanto, um marcador específico.
Quando se suspeita de doença intestinal maligna, o marcador Ca 19-9 tem sensibilidade de 80%, especificidade de 90%, valor preditivo positivo de 69% e valor preditivo negativo de 90%,13,14 mas um desafio diagnóstico surge quando há elevação deste marcador, sem prova de tumor.15,16
O caso é relatado de elevação persistente do marcador Ca 19-9 em um paciente com dor abdominal crônica e perda de peso, juntamente com a abordagem cirúrgica utilizada e posterior acompanhamento. Além disso, foi feita uma revisão da literatura relacionada ao caso.
Caso clínico
Uma paciente do sexo masculino com 56 anos, com história de litíase renal bilateral, cateter duplo J em 2013 e ressecção transuretral da próstata, devido a hiperplasia prostática obstrutiva em 2 ocasiões.
A paciente apresentou sintomas clínicos de 4 anos de início, com dor abdominal difusa irradiando para a região lombar com intensidade de 5/10, cólica, com períodos de remissão completa, acompanhada de constipação crônica, flatulência e edema abdominal. Declarou também ter perdido 8kg de peso em 3 meses sem razão aparente. Tratamento médico foi administrado como tratamento para distúrbio gastrointestinal funcional.
Dada a persistência da dor abdominal, constipação e inchaço apesar do tratamento médico, um protocolo de estudo exaustivo foi iniciado e foram encontrados níveis de Ca 19-9 de 115,9U/ml. O estudo foi complementado por uma radiografia do tórax, um enema para o cólon, uma endoscopia e colonoscopia, sem resultados notáveis.
Um marcador tumoral foi solicitado pela segunda vez, resultando em níveis de 124,3U/ml. Foi realizada uma ultra-sonografia do fígado e dos canais biliares (Fig. 1) e estes foram complementados por tomografia axial computadorizada (Fig. 2), ressonância magnética nuclear (Fig. 3) e ultra-sonografia endoscópica (Fig. 4). Nos estudos solicitados foram relatados: cistos renais e hepáticos, litíase renal, processo inflamatório crônico do fígado e uma imagem sugestiva de pólipo vesical. Devido a estes achados, o paciente foi encaminhado ao Serviço de Cirurgia Gastrointestinal. A avaliação começou com um novo pedido de marcador tumoral e foram encontrados níveis de 161,9U/ml.
Hepática com padrão de ecografia espessa, sugerindo um processo inflamatório crónico. Observa-se imagem isoecogênica na parede, provavelmente sugestiva de pólipo de 14mm (seta) no pescoço.
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Imagens tipodensas (setas), em parênquima hepático, que não são melhoradas na aplicação de meio de contraste. Aumento da densidade do parênquima hepático.
Hipo e lesões hiperintensas em sequência ponderada a T2, com tendência a coalescência e sem união com canal biliar (seta recta). Cistos renais bilaterais (seta curva).
Lesão hyper-ecogénica de 10mm na sua superfície, que não projecta uma sombra acústica posterior, que pode corresponder a um pólipo vesicular vs. lama biliar (seta).
Como resultado destes achados e da elevação persistente de Ca 19-9, uma abordagem cirúrgica foi decidida usando laparoscopia diagnóstica devido à probabilidade de câncer de vesícula biliar. O procedimento laparoscópico foi realizado sem complicação e foram encontradas múltiplas lesões nodulares amareladas em toda a superfície hepática (Fig. 5) sugestivas de metástase hepática, além de simples cistos hepáticos. Foi realizada biópsia hepática, para confirmar o diagnóstico e enviada para análise intra-operatória. A patologia relatou hamartomas biliares, compatíveis com os complexos de von Meyenburg. O procedimento continuou com a realização da colecistectomia padrão. O relato final da patologia foi: colecistite crônica sem polipo, esteatose macro e micro vesicular abaixo de 10% (Fig. 6).
Lesões múltiplas em toda a hepática, sugestivas de carcinomatose, além de cistos hepáticos simples.
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Imagem microscópica com técnica de Masson, onde são observados hamartomas biliares e corpúsculos gordurosos, em parênquima hepático (setas) (coloração tricromada de Masson; 10× ampliada).
O período pós-cirúrgico evoluiu satisfatoriamente, sem complicações e o paciente teve alta 24h após a cirurgia. Após 2 anos de acompanhamento, no serviço ambulatorial, o paciente afirmou ter tido uma leve melhora dos sintomas, sem mais perda de peso, mas com persistência de abdome ligeiramente inchado e constipação intestinal, e com dores abdominais ocasionais. O último controle de Ca 19-9 mostrou níveis de 187,8U/ml. As análises não revelaram evidências de doença biliopancreática ou tumores gastrointestinais. Apenas o relatado anteriormente (cistos hepáticos e renais, litíase renal) foi encontrado.
Discussão
A elevação de Ca 19-9 sem prova de neoplasia é um problema diagnóstico. Um estudo na China demonstrou que de 62.976 pacientes saudáveis e assintomáticos, 1,3% apresentaram elevação significativa de Ca 19-9 e necessitaram de mais testes para descartar a presença de neoplasias malignas fazendo uso de recursos públicos sem, em alguns casos, chegar a um diagnóstico definitivo.17 Até o momento, não houve diretrizes específicas, embora neste estudo seja recomendado um algoritmo de estudo para pacientes com elevação deste marcador, que consistiria no acompanhamento mensal, trimestral e semestral de pacientes com níveis de marcadores de controle e estudos adicionais de consultoria.17
O caso apresentado é de um paciente com elevação de Ca 19-9 por mais de um ano, onde foram descartadas neoplasias malignas, mas com múltiplas doenças benignas associadas à elevação do marcador. Foi decidido que a cirurgia fosse realizada devido ao achado de um polipo da vesícula biliar acima de 10mm, com suspeita de câncer de vesícula biliar. Ao realizar a laparosofia diagnóstica, foram observadas múltiplas lesões nodulares sugestivas de metástases hepáticas. Entretanto, os estudos intra-operatórios relataram complexos von Meyenburg, também conhecidos como hamartomas biliares.
Esta doença benigna é caracterizada por lesões circulares, isoladas e irregulares em forma de sino.18 Elas estão localizadas abaixo da cápsula Glisson, são de consistência firme, cinzas ou amarelas, circundadas por um espesso estroma fibroso. Uma dilatação cística dos canais biliares cobertos com uma única camada de epitélio cúbico simples também foi determinada ao microscópio. Tem uma prevalência de 0,68-2,9%. São clinicamente assintomáticos e, ao mesmo tempo, são descobertos incidentalmente.19,20 Quando os sintomas estão presentes, geralmente produzem sinais de colangite com febre recorrente ou dor abdominal difusa. Não afetam os testes de funcionamento hepático.18
Na tomografia axial computadorizada, foram observadas lesões abaixo de 1,5cm com bordas irregulares, que não pareciam realçadas quando um meio de contraste era aplicado. Na ressonância magnética, em T1, podem ser observadas lesões císticas hipointensas e em T2 foram observadas lesões hiperintensas sem união do canal biliar.20 O diagnóstico diferencial incluiu: metástase hepática,21 carcinoma hepatocelular, microabcessos, esquistossomose, doenças granulomatosas e cistos hepáticos.19
De acordo com a revisão da literatura, foram relatados alguns casos de degeneração maligna para colangiocarcinoma22 , ou mesmo hepatocarcinoma, sendo portanto importante a monitorização regular.
No caso do nosso paciente, foram encontrados valores elevados de Ca 19-9 e estes foram ainda mais elevados que nos controles anteriores, mas sem evidência de malignidade. A causa da elevação deste marcador parece estar ligada à esteatose hepática relatada na biópsia, juntamente com a presença de litíase renal e cistos hepáticos e renais.21
Finalmente, este caso representa um desafio diagnóstico, pois apesar da elevação do marcador tumoral, não há evidência de tumor. Existem várias doenças associadas à elevação desta proteína e, portanto, é necessário um acompanhamento atento do paciente. Além disso, é necessário um algoritmo para pacientes saudáveis com níveis elevados de marcador de Ca 19-9 para diminuir os custos e melhorar a qualidade dos cuidados de saúde.
Conflito de interesses
Os autores não têm conflito de interesses a declarar.