Este grande estudo de coorte retrospectivo avaliou o impacto da rifaximina nos resultados de pacientes cirróticos hospitalizados com encefalopatia hepática (HE) (nem todos os cirróticos descompensados).1 O desfecho primário deste estudo foi a sobrevida global com desfechos secundários que incluíram recidiva da HE hepática, desenvolvimento de peritonite bacteriana espontânea (PAS), síndrome hepatorrenal (HRS) e sangramento varizial. Como os autores observam, houve vários estudos que analisaram partes deste estudo, mas que tiveram números pequenos e/ou seguimento curto e, portanto, não foram suficientemente fortes para tirar conclusões definitivas, especialmente sobre outras complicações como a PAS e a SSH.2 Verificaram que em pacientes sem CHC, o tratamento com rifaximina foi significativamente associado à sobrevida geral prolongada e reduziu os riscos de PAS, sangramento varicoso e hemorragia recorrente.
Embora os resultados primários gerais tenham sido mantidos quando as coortes do estudo foram analisadas como um todo, é interessante que os autores encontraram uma diferença significativa de sobrevida entre os pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC) e sem CHC, o que levou a uma maior estratificação destes dois grupos com um seguimento mediano de 18 meses.
Em ambas as coortes do HE, a maioria tinha CHC (621 vs 421). Além disso, a mortalidade em 1 ano foi de 65% na coorte do CHC e é provável que a morte e a maioria das falhas hepáticas tenham sido relacionadas ao CHC.
Em geral, o CHC não é uma população ótima para estudar os principais resultados, a menos que tenham uma doença estável, caso contrário é tipicamente o fator limitante quando o prognóstico depende do CHC. É por esta razão que muitos ensaios clínicos excluem pacientes com CHC a menos que se trate de um estudo de câncer.
O escore Child-Turcotte-Pugh (CTP) não foi significativamente diferente entre os grupos CHC e não CHC 54,3% vs 55,1% e, portanto, não explica a disparidade na mortalidade entre os dois grupos.
Não é surpreendente que, na coorte do CHC, a sobrevivência não tenha melhorado porque a rifaximina não trata o câncer. Se se estudassem pacientes com CHC neste cenário, a coorte exigiria doença estável e sem progressão por um longo período de tempo. A força deste estudo reside na coorte sem CHC.
Lendo mais de perto a Figura 2/Box A de pacientes sem CHC, a diferença de sobrevida entre os dois grupos tornou-se mais pronunciada após 12 meses e foi bastante significativa nos anos 2, 3 e 4. Isto pode sugerir que o efeito da rifaximina na sobrevida leva tempo para se manifestar e, portanto, processos rapidamente progressivos (seja devido ao CHC ou à rápida progressão da doença hepática) podem embotar o efeito.
A rifaximina é útil em pacientes com HT e, como este estudo sugere, potencialmente em outras complicações da hipertensão portal devido à modulação da microbiota intestinal que pode diminuir a translocação bacteriana e a endotoxemia. No entanto, se a rifaximina tem ou não benefício fora do contexto da HE é ainda desconhecido.
É bem sabido que mais descompensação (ou maior pontuação CTP) está associada a pior prognóstico. Teria sido interessante ver dados separados em diferentes grupos de doenças. Aqueles com descompensação única podem beneficiar mais da rifaximina; contudo, aqueles com descompensações múltiplas podem ter uma elevada taxa de mortalidade a curto prazo e podem não fornecer tempo suficiente para que o efeito da rifaximina se manifeste.
Não é irrazoável presumir que como a HE está directamente associada ao aumento da morbidade e mortalidade, que o tratamento da HE pode resultar no inverso. A diminuição da incidência de EA pode estar associada à melhoria da nutrição, mobilidade, adesão a medicamentos e dieta, diminuição de complicações como aspiração, hospitalizações, septicemia, etc.
Overtodo, este foi um bom estudo que fornece mais dados de que a rifaximina pode estar associada à diminuição de complicações cirróticas e melhoria da sobrevida naqueles com EA. Futuros ensaios clínicos de longo prazo são necessários para visar aqueles sem HE e com ou sem outra descompensação cirrótica, a fim de avaliar se a rifaximina pode ou não diminuir o risco de progressão ou retardar a descompensação inicial.