A presidência do Presidente George H. W. Bush terminou em Janeiro de 1993. As conquistas do seu primeiro mandato não incluíram uma reforma abrangente do sistema de saúde, mas e se ele tivesse sido reeleito? Sua morte recente proporcionou uma oportunidade para aqueles de nós que trabalharam para ele ponderarem esta questão.
O Presidente Bush enquadrou o debate sobre política de saúde como contenção de custos primeiro, acesso segundo. Ele afirmou esta posição em seu discurso sobre o Estado da União em 1992, afirmando que “os custos de saúde americanos têm explodido”, e que “simplesmente não podemos nos dar a esse luxo”. Ele procedeu a apresentar sua proposta para expandir o acesso, que se centrou em um novo crédito fiscal para ajudar os americanos de baixa renda a adquirir seguros de saúde.
Este pronunciamento público refletiu o debate sobre política de saúde dentro de sua administração. Seu discurso inaugural, no qual ele disse: “Temos mais vontade do que carteira”, prefigurou esse debate. Qualquer um que considerasse as grandes questões da política de saúde sabia que as respostas eram loucamente caras. Qualquer proposta para ajudar mais americanos a obter um seguro de saúde seria uma perda. Um dos lados teria a certeza de o atacar como “inadequado”. E não havia outro lado. Aqueles que apoiam a contenção fiscal chegam à sua posição por necessidade, não por entusiasmo. Na política, nem sempre se enfrenta a agenda da própria escolha.
Um presidente pode mover tópicos para a agenda nacional. Mas os presidentes também podem se deparar com temas que não estão na hora de sua escolha. E assim foi com os cuidados de saúde e a administração Bush.
Logo após o discurso do Estado da União de 1992, a administração Bush publicou um documento de 94 páginas intitulado “The President’s Comprehensive Health Reform Program”. O diretor de orçamento do presidente, Richard G. Darman, percebeu que qualquer novo plano de saúde deveria ser “abrangente”. Para atender à definição, um plano tinha que dizer algo significativo (um padrão indefinido) sobre o acesso. Em vez de desafiar esse rótulo, Darman pretendia ampliar o termo “abrangente”. Ele disse que a administração deve oferecer um plano que não pode ser descartado por não ser “abrangente”, mas que avançaria a idéia de que conter os custos crescentes dos cuidados de saúde deve ir junto com o aumento do acesso.
O plano abrangente da administração Bush começou com princípios. Primeiro, visar aqueles que mais precisavam de ajuda. Isso significava um crédito fiscal fixo para os americanos de baixa renda não cobertos pela Medicaid. O valor do crédito diminuiria para indivíduos acima do nível de pobreza, e aqueles na faixa de renda média receberiam uma dedução. A seguir vieram as medidas de contenção de custos. Estas incluíam esforços para promover cuidados coordenados, antecipar leis de benefícios mandatados pelo Estado, influenciar a abordagem do sistema legal à negligência médica, e reformar o pagamento em programas públicos. O programa também alocou recursos para programas de prevenção e sistemas informatizados de registros médicos – iniciativas que enfatizaram como a melhoria da saúde poderia conter custos.
O uso de um crédito fiscal como alavanca política para expandir o acesso foi uma declaração tanto sobre política quanto sobre política. Esta abordagem afirmou o compromisso da administração em utilizar recursos governamentais para ajudar as pessoas a comprar seguros de saúde no mercado privado. Mas também oferecia uma alternativa ao Medicare-para-tudo ou mandatos play-or-pay- ferramentas de política que figuravam em planos que tinham sido oferecidos como reforma “abrangente”.
Had Bush foi reeleito, sua proposta de reforma da saúde de 1992 teria sido um ponto de partida para o processo legislativo. Os democratas perderam lugares na Câmara em 1992, mas os seus 258 lugares ainda os colocam muito acima dos 219 necessários para uma maioria. No Senado, os democratas perderam um lugar, mas ainda assim mantiveram 56. Mesmo se Bush tivesse sido reeleito, ele teria continuado a enfrentar um Congresso com maioria democrata.
Como um presidente enfrentando um Congresso com maioria do partido político oposto, Bush tinha duas fontes de influência. Ele poderia estabelecer uma agenda e instar o Congresso a agir, e poderia assinar ou vetar qualquer legislação que chegasse em sua mesa. As duas realizações legislativas marcantes de seu primeiro mandato foram as emendas à Lei do Ar Limpo e a Lei dos Americanos Portadores de Deficiência. Em ambos os casos, ele tinha estabelecido os parâmetros para uma legislação aceitável, dando aos membros do Congresso um critério que lhes dizia o que ele iria, e não iria, assinar a lei.
A Lei de Execução do Orçamento de 1990 criou regras de “pagar conforme você vai” para vincular as despesas do Congresso. Essas regras garantiriam que qualquer nova legislação de saúde não acrescentaria ao déficit federal. A reforma do sistema de saúde teria provado que este acordo teria tido um impacto. Um princípio restritivo mais significativo teria sido a insistência da administração em que a “reforma abrangente” fosse financiada dentro do compromisso federal existente com o sistema de saúde. Os provedores teriam entendido essas eficiências do programa como “cortes” e estariam acostumados a fazer guerra orçamentária.
O plano do governo Bush teria enfrentado oposição em várias frentes. Empregadores, sindicatos e seguradoras de saúde teriam se oposto a uma mudança no tratamento do código tributário dos seguros de saúde fornecidos pelo empregador. Os democratas do Congresso, por sua vez, teriam lamentado a inadequação dos créditos fiscais propostos pela administração. A administração teria respondido perguntando o quanto mais apertado esses membros do Congresso estavam dispostos a fazer o limite fiscal para pagar por créditos fiscais mais generosos.
O limite fiscal foi a medida mais significativa – e mais desafiadora politicamente – do plano para compensar os custos. O teto de impostos apareceu na planilha interna que apoiava a proposta de Bush 1992, mas isso era uma prova de conceito; sim, havia formas de pagar pelo plano. Mesmo antes do governo liberar sua proposta, os republicanos do Congresso recuaram. O Deputado Willis Gradison (R-OH), a principal voz republicana da Casa Branca em muitos assuntos de política de saúde, sentou-se com o Chefe de Gabinete da Casa Branca Sam Skinner para advertir contra a apresentação da proposta, desencadeando um momento de “parar as prensas”. O Gabinete de Impressão do Governo deixou de imprimir o documento orçamental para que se pudesse preparar uma nova versão que não fizesse referência ao limite de impostos.
As negociações de 1993 sobre os cuidados de saúde poderiam ter decorrido de uma de duas formas: Poderia ter havido o tipo de negociações que assumiram um “momento do Jardim das Rosas” (uma cerimónia de assinatura da nova lei), ou não poderia ter havido acordo. Retrospectiva sugere que o resultado da “ausência de acordo” era o mais provável. A saúde era uma questão opcional para o Presidente Bush. Ele não a tinha colocado na agenda nacional. Ele tinha o Congresso controlado pelos democratas para culpar se eles não pudessem aprovar uma lei para ele assinar.
O limite fiscal tinha provado ser uma política com poucos amigos fora dos membros da Associação Econômica Americana. Os republicanos no Congresso que não gostaram do que aconteceu com a promessa de “nenhum novo imposto” no acordo de orçamento de 1990 provavelmente teriam sido céticos. O limite teria tido um impacto desproporcional sobre aqueles que viviam nos subúrbios representados pelos republicanos, como Gradison. Foram duas greves contra ele.
E quanto aos democratas do Congresso? Aqueles que mais queriam aumentar o acesso teriam ficado menos entusiasmados com um esquema baseado em créditos fiscais. Eles queriam “Medicare para todos” ou “brincar ou pagar”, ambas as abordagens que o Presidente Bush deixou claro que não assinaria. Para muitos democratas, a oposição sindical teria tornado um limite fiscal difícil de engolir.
Um possível compromisso teria sido estabelecer o imposto de modo que apenas os planos mais caros sentissem impacto. Isso teria reduzido tanto a dor política associada à proposta como o montante disponível para pagar pela expansão do acesso. Outro caminho para o Jardim das Rosas teria sido reconhecer que a reforma “abrangente” não era politicamente realista e contentar-se com o incrementalismo. O Deputado Henry Waxman (D-CA), presidente de um subcomitê de saúde da Câmara, tinha alavancado com sucesso essa abordagem para expandir a população coberta pelos programas Medicaid estaduais. Sem dúvida, ele poderia ter sugerido uma expansão da Medicaid.
O que quer que fosse o resultado, o esforço do governo Bush para implementar a reforma do sistema de saúde teria mostrado como é difícil expandir o acesso, reorganizando os montantes que o governo federal já dedica ao sistema de saúde. É muito mais fácil aumentar o acesso quando o processo é aditivo em vez de soma zero. Um processo aditivo amplia as bases tributárias ou aumenta as taxas. Tal abordagem só teria sido politicamente possível se os republicanos tivessem estado à margem, como estiveram durante os dois primeiros anos das administrações Clinton e Obama, quando os democratas controlaram a presidência e ambos os lados do Capitólio.
A administração Bush poderia ter terminado em 1993, mas a sua afirmação de que uma reforma “abrangente” requer a abordagem dos custos, bem como a expansão do acesso, permaneceu no discurso político. Havia muitas razões pelas quais a administração Clinton não conseguiu um “momento Rose Garden” para a reforma do sistema de saúde, e as complexidades dos mecanismos de controle de custos estavam entre elas.
O efeito mais importante de um segundo mandato Bush teria sido manter os republicanos congressistas dentro da tenda da política de saúde. Aqueles que não aprovaram a vontade do presidente Bush de se envolver com os democratas do Congresso poderiam ter resmungado, provavelmente reduzindo o número de votos republicanos a favor de qualquer pacote final.
Sem um presidente do seu próprio partido, os republicanos do Congresso eram livres para desempenhar o papel do partido da oposição. Eles fizeram isso com grande sucesso. Tanto a Câmara como o Senado passaram para o controle republicano nas eleições de 1994, a Câmara pela primeira vez em 40 anos. Passariam 14 anos até que a Câmara, o Senado e a Casa Branca estivessem novamente nas mãos de um partido que colocava a reforma “abrangente” da saúde no topo da agenda, e desta vez os democratas não desperdiçariam a oportunidade.