Dor de cabeça crônica e constante associada à doença de Lyme

DISCUSSÃO

BLDLI, também conhecida como BYS, é uma nova zoonose descrita no Brasil. Ela difere do LD na medida em que até o momento seu agente etiológico não foi isolado, seu vetor não pertence ao complexo Ixodes ricinus e seus sintomas clínicos são freqüentemente recorrentes6,10,11,

Pesquisadores do LIM-17 HCFMUSP acreditam que as condições geográficas e a biodiversidade ecológica no Brasil favoreceram a evolução de espiroquetas com morfologias atípicas adaptadas para sobrevivência em hospedeiros de vertebrados e invertebrados brasileiros6. Borrelias com morfologias atípicas tendem a sobreviver dentro das células do hospedeiro e se tornar resistentes a antibióticos e anticorpos, explicando a ocorrência de sintomas recidivantes e baixa reatividade imune aos antígenos de B. burgdorferi sensu lato5,9-11. Essas peculiaridades da BLDLI explicam porque os pacientes brasileiros geralmente não atendem aos critérios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para o diagnóstico sorológico do DL.

À luz disso, o HCFMUSP LIM-17 estabeleceu os seguintes critérios diagnósticos para o reconhecimento da maioria dos casos suspeitos de ILDLI no Brasil (Tabela 1)5: epidemiologia, manifestações clínicas e sorologia (critérios maiores); e sintomas recidivantes, fadiga crônica e/ou distúrbios cognitivos e identificação de microorganismos espiroquímicos por microscopia de campo escuro (critérios menores). Um diagnóstico positivo é feito se os resultados para três critérios maiores ou dois critérios maiores e dois menores forem positivos.

Patientes com BLDLI presentes com EM em quase 50% dos casos. No estágio secundário da doença, artrite e neuropatia são observadas em 35%, e manifestação cardíaca em 5%6. Episódios de recaída são encontrados em quase 75% das situações em que os pacientes são diagnosticados no estágio tardio da doença (mais de três meses após o início da doença), mesmo após o tratamento com antibióticos6,10,11,

Alguns pacientes aqui relatados chegaram ao serviço com EM prévio, artrite e sorologia positiva para B. burgdorferi. Curiosamente, o paciente 1 teve lesão cutânea recorrente (eritema anular secundário) e lesão retiniana bilateral mesmo após tratamento antibiótico, confirmando que a BLDLI tem sintomas recidivantes tardios. Shinjo et al.11 estudaram 30 pacientes com sintomas neuropsiquiátricos relacionados à ILDLDLI e encontraram meningite em 50% de suas séries, neuropatia motora periférica em 40%, neuropatia periférica sensível em 33,3%, encefalite/mielite em 33%, paralisia facial em 26,7%, sintomas oculares em 36,7%, disacusia em 10%, disartria em 6,7%, disfagia em 6,7% e sintomas psiquiátricos em 20%. Vale ressaltar que o EM foi relatado por 43,3% dos pacientes neurológicos e a artrite por 50%. O acompanhamento prolongado de alguns deles mostrou que 73,3% tinham sintomas recorrentes. Além disso, a frequência de lesões cutâneas diminuiu à medida que a doença progredia, tornando muito difícil a identificação de BLDLI na fase tardia de recidiva.

O tratamento de BLDLI também é diferente do recomendado para as DL. Na fase aguda da doença, recomenda-se a doxiciclina 100 mg duas vezes por dia durante pelo menos três semanas. Se a doença for diagnosticada mais de três meses após o início, recomenda-se continuar o tratamento com a mesma substância durante três meses. Se sintomas neurológicos estiverem presentes, o uso de ceftriaxona 2 g/dia durante um mês com um curso adicional de três meses de doxiciclina é indicado.

Cefaleias do tipoeveral têm sido relatadas como associadas à LD4,12,13,15-18 (Tabela 2). Em uma grande amostra de pacientes com TA confirmados, foram relatadas dores de cabeça, orofaciais e dentárias como queixas comuns12. A enxaqueca tem sido descrita em aproximadamente metade dos pacientes internados com TA confirmada e é mais comum naqueles com envolvimento do sistema nervoso central13. Em um estudo de Avery et al.14, aproximadamente um terço dos pacientes com dor de cabeça em DE tinha meningite ou outros sinais de comprometimento do sistema nervoso central.

A dor de cabeça em DE também tem sido descrita para ocorrer em associação com envolvimento do nervo craniano14, doença ocular15, e arterite temporal16. No entanto, há poucos relatos de DE em que a cefaleia crônica incessante é o único sintoma primário4,16-18,

Diagnóstico de dores de cabeça atípicas pode representar um problema, especialmente em pacientes que anteriormente apresentavam enxaquecas, já que nestes pacientes as não migratórias podem fazer parte do espectro da enxaqueca19. De fato, o diagnóstico de enxaqueca crônica, não-remitente, em associação com DL ou DLLDLI é difícil e pode ser confundido com a cronificação de dores de cabeça primárias ou de uso analgésico excessivo13,17,18. Entretanto, fazer o diagnóstico correto é importante, pois quando esse sintoma está associado à borreliose, tem tendência a remeter com a antibioticoterapia, como nos casos descritos.

Assim, os ecotravelers que apresentam cefaléia nova e/ou crônica devem ser cuidadosamente triados para visitas a áreas de risco geográfico, episódios de picadas de carrapatos e contato com animais. O diagnóstico de BLDLI requer atenção adicional por parte dos médicos, uma vez que a doença tem tendência a progredir para a fase tardia, recorrente ou para a forma crônica. Infelizmente, a história epidemiológica e clínica remota dos pacientes, importante para o reconhecimento da doença, pode não ser investigada por médicos nem ser espontaneamente lembrada pelos próprios pacientes. Notavelmente, o estágio agudo da doença pode acontecer em semanas, meses ou anos a partir dos sintomas atuais. A este respeito, atenção especial deve ser dada aos pacientes que viajaram para áreas endêmicas.

BLDLI é uma síndrome infecciosa e reativa muito freqüente, negligenciada e não reconhecida. A disseminação do conhecimento sobre BLDLI entre os médicos é de grande importância em virtude da natureza elusiva da doença.