Isquemia Aguda de Membro Crítico (IACLI) freqüentemente se apresenta com oclusão arterial mais distal da ruptura da placa (“ataque da perna”) versus um processo tromboembólico, tipicamente de origem cardíaca (por exemplo, fibrilação atrial). Os especialistas em intervenção vascular tentam diferenciar entre o LCA de entrada e o LCA de saída quando planejam uma estratégia de tratamento. Em geral, o LCA influxo normalmente envolve os vasos aorto-ilíacos e a artéria femoral comum (ACLI), enquanto o ACLI de saída envolve a artéria femoral superficial (AAF) e vasos mais distais, incluindo os vasos tibiais e a alça plantar.
Doença de fluxo que leva ao LCA pode se apresentar como oclusão aguda de uma artéria ilíaca de uma fonte embólica em um paciente com doença arterial periférica (DAP) – “ingênuo”. No entanto, em pacientes com DAP conhecida e doença de afluência anterior, muitas vezes decorre do comprometimento agudo de uma via colateral. Por exemplo, a oclusão da artéria profunda em um paciente com uma oclusão de ASD pré-existente e obstrução grave do fluxo de saída pode levar ao LCA. Se for possível recanalizar a oclusão mais proximal, mesmo que isso só melhore o fluxo colateral distal, o alívio do LCA pode ser alcançado.
RELATÓRIO DA CASA
Uma mulher de 59 anos de idade com histórico médico anterior de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, uso de tabaco e DAP extenso foi transferida para nossas instalações com início agudo do desconforto da extremidade inferior direita, paratesia e diminuição da amplitude de movimento por aproximadamente 12 horas. A paciente relatou piora da claudicação nos últimos dias e teve uma alteração aguda dos sintomas que a levou a procurar atendimento médico em seu departamento de emergência local.
O exame vascular da extremidade inferior direita revelou um pulso femoral vagamente palpável, com ausência de pulso e sinal Doppler das artérias poplítea, dorsal pedis e tibial posterior. A perna desde o meio da coxa distalmente estava fria ao toque, com diminuição da sensação e do alcance de movimento. Ela estava determinada a ter ACLI de categoria IIb. A paciente não era conhecida pela nossa instituição e tinha, pela história, DAP extensa e grave com múltiplos procedimentos – tanto cirúrgicos como endovasculares.
Muitas vezes, em centros de cuidados terciários que recebem pacientes de instalações externas, o luxo de entender a história médica e cirúrgica passada da paciente é justamente isso: um luxo. Este vazio pode ser facilmente visível quando se lida com ACLI em um paciente com histórico de DAP. Quando se leva o diagnóstico geral de DAP, isso cobre um amplo espectro do estado da doença, incluindo doença SFA relativamente simples para revascularizações complexas que envolvem técnicas cirúrgicas e endovasculares para múltiplos segmentos da árvore vascular.
Baseado no histórico fornecido pela paciente, e incisões prévias notadas no exame (múltiplas cicatrizes bilaterais na virilha), suspeitávamos que ela tinha colocação prévia de stent endovascular na artéria ilíaca comum direita e externa com posterior oclusão, resultando em um bypass fêmoro-femoral esquerdo-direito. A paciente também relatou colocação prévia de stent endovascular na ASD bilateral, com oclusão e subsequente bypass de artéria poplítea femoral-above-knee, mais recentemente um bypass de artéria poplítea femoral direita 3 meses antes da apresentação.
Planeamento de Acesso (ou Falta de Acesso)
Uma intervenção endovascular bem sucedida começa finalmente com o acesso arterial bem sucedido. O acesso durante qualquer procedimento pode ser um desafio, tornando-se mais ampliado durante o LCA quando a terapia trombolítica pode ser utilizada, o que pode levar ao aumento das complicações hemorrágicas do local de acesso vascular. Isto, justaposto ao conhecimento incompleto da anatomia subjacente do paciente, cria outros desafios, particularmente se forem necessários múltiplos locais de acesso para completar o procedimento, o que foi o caso nesta situação. Idealmente, o uso de testes não-invasivos (por exemplo, ultra-som duplex arterial ou imagem com TC ou angiografia por ressonância magnética) pode definir melhor a anatomia do paciente, especificamente no que diz respeito à localização e patência do enxerto de bypass.
Dada a acuidade da apresentação, optamos por proceder diretamente à angiografia emergente com acesso guiado por ultra-som do CFA esquerdo, utilizando um sistema introdutor de micropunção 4-F (Cook Medical) e uma bainha de destino pináculo 5-F (Terumo Interventional Systems) inserida na artéria. As imagens do escoamento inicial são mostradas nas Figuras 1, 2 e 3,
Procedimento Intervencionista
Supõe-se que a CLI resultou da oclusão do bypass femoro-femoral com SFA nativo direito pré-existente e oclusões do bypass femoro-poplíteo. O plano intervencionista incluiu a utilização de acesso direto ao bypass fêmoro-femoral com duas bainhas separadas em lados opostos (porção proximal esquerda e porção distal direita) sob orientação ultra-sonográfica. Planejamos o uso de trombectomia mecânica em todo o enxerto fêmoro-femoral e potencialmente ambos os locais anastomóticos. Isto seria impossível com acesso em apenas um lado do enxerto.
A paciente recebeu 6.000 unidades de heparina intra-arterial para um tempo de coagulação ativado por meta de > 250 segundos; ela já havia recebido sua dose caseira de aspirina e clopidogrel antes de se apresentar na suíte de cateterização. A porção proximal do lado esquerdo do enxerto foi acessada primeiro. Consideramos se a bainha de acesso inicial na CFA esquerda poderia ser retirada de sua posição original e depois direcionada para a origem do enxerto, mas isso não foi tentado. Acreditava-se que não havia compra suficiente na CFA para realizar isto, e não queríamos perder o acesso arterial. Além disso, a angioplastia com balão e a colocação de stent foram planejadas na artéria ilíaca comum esquerda para otimizar o influxo, para o qual seria necessária a bainha de acesso inicial. Sob orientação ultra-sonográfica, uma bainha 6-F Pinnacle (Terumo Interventional Systems) foi inserida no lado esquerdo do enxerto femoro-femoral. A Figura 4 mostra a imagem inicial, com trombo extenso no enxerto e no local da anastomose, bem como estenose de alto grau na artéria profunda (o único vaso que fornece a extremidade inferior).
Usando um Glidewire rígido de 0,035 polegadas (Terumo Interventional Systems), fomos capazes de conectar a artéria profunda e trocar por um dispositivo de proteção embólica SpiderFX de 4 mm (Covidien) usando um 0.O cateter de suporte angular CXI de 035 polegadas (Cook Medical), numa tentativa de limitar a embolização distal durante a trombectomia mecânica, pois este era o único vaso que fornecia a extremidade inferior direita.
O cateter de trombectomia mecânica reolítica AngioJet com spray PowerPulse (Boston Scientific Corporation) foi então avançado para a enxertia de bypass. Foi realizada uma trombectomia inicial, e o tenecteplase (TNK) (10 mg/500 mL) foi pulsado para o enxerto trombosado e local anastomótico no CFA, com um tempo de permanência de 15 minutos. Foram utilizados 5 mg de TNK. As figuras 5 e 6 mostram o AngioJet e o angiograma após a corrida inicial. Notar a estenose na profunda e trombo (defeito de enchimento) no dispositivo embólico SpiderFX.
Sabendo que haveria uma quantidade significativa de trombo proximal ao local de acesso no lado esquerdo do enxerto (o que foi confirmado na angiografia), o acesso foi feito através de orientação ultra-sonográfica no lado direito do enxerto, e outra bainha 6-F Pinnacle foi colocada com sucesso. A Figura 7 mostra os três locais de acesso.
A mesma técnica foi utilizada para confeccionar o enxerto da esquerda para a direita; entretanto, optou-se por colocar o fio distal no sentido cefálico (na artéria ilíaca externa) em oposição ao caudal, devido à posição da bainha no CFA esquerdo e à falta geral de compra do fio.
O fio Glidewire angulado foi trocado por um fio rígido de 0,014″ X 300 cm Grandslam (Abbott Vascular) sobre o cateter CXI, e foi realizada a trombectomia mecânica com infusão trombolítica PowerPulse com TNK, conforme descrito anteriormente. A Figura 8 confirma que a maior parte do trombo foi removida, embora ainda houvesse algum remanescente. Um balão de 5 mm foi inflado à pressão nominal para ajudar a macerar o coágulo, e a trombectomia mecânica foi realizada novamente, eliminando o trombo residual (Figura 9). A atenção foi então direcionada para a estenose na artéria profunda direita, e um balão AngioSculpt de 5 X 20 mm (Spectranetics Corporation) foi inflado à pressão nominal por 3 minutos, com excelente resultado angiográfico (Figuras 10 e 11).
Neste ponto, durante o procedimento, o paciente começou a relatar melhora da sensação e da amplitude de movimento, com diminuição da dor na extremidade inferior direita, estendendo-se até o pé. Tínhamos agora restabelecido o fluxo para o bypass femoro-femoral, bem como para a artéria profunda, que é o único influxo para a extremidade inferior direita, aliviando assim a LCI e, por fim, resultando na melhora dos sintomas. O paciente já não apresentava isquemia aguda da perna, conseguindo assim o resultado clínico desejado. Finalmente, focalizamos a estenose de influxo na artéria ilíaca comum esquerda, que foi abordada com um stent balão-expansível de 8 X 27 mm, e foram obtidas as imagens angiográficas finais (Figuras 12 e 13). Os dois locais de acesso na ponte de safena foram fechados com o dispositivo de fechamento Mynx 6/7-F (Cardinal Health), sem complicações hemorrágicas. O paciente teve sinal Doppler para o pedis dorso direito e artéria tibial posterior ao final do procedimento e recebeu alta em casa 48 horas depois. O paciente foi visto um mês depois como um paciente ambulatorial, ambulando livre de dor de repouso sem sintomas.
CONCLUSÃO
O tratamento do LCA com técnicas endovasculares é complexo, o que muitas vezes requer planos e metodologia únicos. Um obstáculo inicial pode ser determinar a localização apropriada do local de acesso, o que pode ser particularmente desafiador em pacientes com DAP e enxerto de bypass complexos pré-existentes. O intervencionista vascular que trata precisa ter a mente aberta para locais de acesso exclusivos e pensar “fora da artéria” quando os bypass grafts estão envolvidos no ACLI.
John A. Phillips, MD, é um cardiologista intervencionista com OhioHealth Heart & Vascular Physicians in Columbus, Ohio. Ele revelou que é um consultor pago e no gabinete de oradores da Cook Medical e da Boston Scientific. O Dr. Phillips pode ser contactado em [email protected].