Diretrizes para a Prevenção e Controle da Sífilis Congênita

2. Vigilância

A vigilância da sífilis congênita deve ser conduzida em nível local, estadual e nacional. A definição de caso provisório inclui todos os participantes (pessoa

Físicos, clínicas e hospitais devem relatar todos os casos que atendem à definição provisória à autoridade de saúde pública local. Todas as áreas que têm cinco ou mais mulheres com sífilis infecciosa precoce (infecção de

Todos os casos que são classificados como “confirmados” ou “compatíveis” ou que exigem informações adicionais para serem classificados devem ser relatados à autoridade de saúde pública (veja definições de classificação de casossbelow). Estes relatórios iniciais identificam áreas problemáticas e asseguram um seguimento apropriado a nível estatal. Mais tarde, um Formulário de Acompanhamento de Sífilis Congênita,CDC 73.126, deve ser preenchido e enviado através das autoridades de saúde pública local e estadual para a Divisão de Doenças Sexualmente Transmissíveis,CDC, para todos os bebês (incluindo bebês-mortos) que não tenham sido classificados como “improváveis”. Os casos que não podem ser classificados com segurança razoável (por exemplo, se perdem para acompanhamento) também devem ser descritos como totalmente asfixiáveis no formulário CDC 73.126. As informações de vigilância documentadas no formulário são utilizadas para determinar por que o caso específico ocorreu e para identificar as tendências. O preenchimento desses formulários permite aos investigadores medir a ocorrência de sífilis congênita.

Todos os formulários CDC 73.126 devem ser preenchidos até o momento em que uma criança completa 8 meses de idade, incluindo formulários para casos perdidos para acompanhamento. Fins de vigilância, natimortos também devem ser avaliados para sífilis, e aqueles com diagnóstico consistente com sífilis congênita devem ser acamados no formulário CDC 73.126 através de autoridades de saúde pública locais e estaduais da mesma forma que os nascidos vivos.

Classificações diagnósticas da sífilis congênita

Caso confirmado

1. identificação da sífilis T. pallidum por microscopia de campo escuro, anticorpo fluorescente, ou outras manchas específicas em amostras de lesões, material de autópsia, placenta ou cordão umbilical

Compatível (anteriormente, caso “provável” ou “possível”)

1. uma STS reactiva num nado-morto

OR

1. uma STS reactiva num bebé cuja mãe teve sífilis durante a gravidez e não foi tratada adequadamente, independentemente dos sintomas no bebé

OR

1. um teste reactivo do Laboratório de Investigação de Doenças Venéreas (VDRL) ao líquido cefalorraquidiano

OR

1. um STS reactivo num bebé com qualquer um dos seguintes sinais: rapé, condiloma lata, osteite, periostite ou osteocondrite, ascite, lesões de pele e mucosas, hepatite, hepatomegalia, esplenomegalia, nefrite, ou anemia hemolítica

OR

1. quadruplicação ou maior aumento dos títulos ** ou testes de não resposta (VDRL ou reagente de plasma rápido {RPR} e um ensaio confirmado de absorção de anticorpos fluorescentes treponemais (FTA-ABS) ou de microhemaglutinação para anticorpos a T. pallidum (MHA-TP) sobre um teste de 3mês período

OU

1. um teste de treponemal reactivo ou teste de não reacção que não reverte para não reacção em 6 meses

Caso improvável

1. nenhum STS reactivo

OR

1. testes de treponema revertem para não reactivo dentro de 6 meses

OR

1. sem sintomas em vivo…criança nascida cuja mãe, tratada para a sífilis durante a gravidez, teve uma queda quadruplicada ou maior no título E a STS do bebê também é quadruplicada ou menor do que o título materno era no momento do tratamento

Dois outros aspectos da vigilância da sífilis congênita justificam a têmpase. Primeiro, é necessário um sistema sensível pelo qual os programas de controle de doenças de transmissão sexual (DST) estaduais e locais sejam conscientizados sobre a STS reativa. Os programas devem avaliar e seguir relatórios de testes reativos individuais e devem monitorar os padrões de notificação dos laboratórios e diagnosticadores. Além disso, é necessário um sistema de garantia de qualidade para confirmar que todos os laboratórios médicos que realizam testes para as DSTs estão em conformidade com os regulamentos oficiais de notificação. A conformidade deve ser verificada por carta, telefone ou visita pessoal, pelo menos a cada 6 meses.

Segundo, os departamentos de saúde estaduais devem manter um registro central de pacientes que recebem tratamento para sífilis. O registro de cada paciente deve incluir informações específicas sobre o estágio da doença, o(s) tipo(s) e a(s) quantidade(s) de medicamentos administrados, os tipos e resultados dos testes de laboratório e, se a paciente estiver grávida, o trimestre durante o qual ela foi tratada. Esta informação é essencial para o tratamento médico adequado de mulheres grávidas, dos seus fetos e dos seus bebés. Devem ser estabelecidos procedimentos rigorosos de confidencialidade e segurança de dados, revistos periodicamente e testados independentemente para assegurar que a informação do registo não é utilizada nem revelada involuntariamente a pessoas não autorizadas.

3. Controlo

O controlo da sífilis infecciosa precoce é essencial para o controlo da sífilis congénita. Quando a prevalência de sífilis infecciosa aumenta substancialmente entre mulheres em idade reprodutiva, casos de sífilis congênita muito provavelmente se seguirão. Nos últimos anos, tem sido observado um aumento da prevalência em áreas diversas dos Estados Unidos. Para prevenir casos futuros de sífilis congênita, os programas de controle de DST precisam colocar mais ênfase no controle precoce da sífilis, especialmente em áreas com alta incidência.

3.1 Atividades de Intervenção para Sífilis Infecciosa Precoce

As “ferramentas” tradicionais de controle precoce da sífilis nos Estados Unidos incluem uma entrevista original do paciente para obter informações sobre sexpartners, notificação rápida de parceiros, reintervisões seletivas, e “clustering” selecionado em torno do paciente e seus parceiros sexuais examinados para obter informações sobre outras pessoas que possam estar em risco de infecção.As técnicas, métodos e procedimentos recomendados são discutidos nos cursos de intervenção de doenças sexualmente transmissíveis patrocinados pela Divisão de Doenças Sexualmente Transmissíveis.

3.2 Atividades Específicas para Programas de Controle de DSTs Estatais e Locais para a

Prevenção da Sífilis Congênita

1. Assegurar que os estatutos e/ou regulamentos oficiais de saúde pública mandem STS em todas as mulheres grávidas no momento da visita pré-natal inicial e no início do terceiro trimestre.

2. Monitorar regularmente os laboratórios públicos e privados para assegurar o relato rápido e completo da STS reactiva.

3. Avaliar o estado de gravidez de mulheres com sífilis diagnosticada e de mulheres que são parceiras sexuais de homens com sífilis diagnosticada.

4. Pergunte a pacientes com sífilis infecciosa precoce ou seus parceiros sexuais não examinados que residem em bairros com alta incidência de sífilis para identificar mulheres na área que possam estar grávidas. Encaminhe todas as mulheres identificadas para testes serológicos e cuidados pré-natais.

5. Informar todas as mulheres em idade reprodutiva que são vistas em uma clínica de DST (por qualquer razão) sobre a necessidade de cuidados pré-natais e STS em gravidezes futuras.

6. Incentivar o rastreio pré-natal da sífilis onde quer que as mulheres grávidas sejam vistas para cuidados de saúde, incluindo programas de mulheres, bebés e crianças (WIC), clínicas de manutenção de metadona, centros de detenção e centros de cuidados pré-natais; sempre que possível, rever os protocolos clínicos existentes e sugerir emendas específicas ao director médico da clínica.

7. Conduzir triagem sorológica seletiva de mulheres em idade fértil em grupos com risco aumentado de infecção, por exemplo, mulheres residentes em bairros que têm uma incidência particularmente alta de sífilis.

8. Entregar mensagens educativas à comunidade médica sobre testes laboratoriais, critérios diagnósticos, tratamento e acompanhamento de pacientes que estão em risco de infecção e que podem estar grávidas.

9. Desenvolver e disseminar mensagens educativas de serviço público para mulheres que compartilham características demográficas com as mulheres mais frequentemente diagnosticadas com sífilis precoce. Em muitas áreas dos Estados Unidos, essas mulheres são jovens, solteiras, membros de um grupo minoritário e residentes de um bairro central da cidade. Anúncios de rádio breves e bem dirigidos na língua e vernáculo da audiência podem ser particularmente eficazes.

3.3 Prioridades do Programa de DST

Embora nenhum estudo publicado tenha avaliado a relação benefício/custo no controle da sífilis precoce usando o método tradicional (veja seção3.1) versus métodos menos trabalhosos e demorados, o primeiro tem sido um dos pilares da maioria dos programas de controle de DST nos Estados Unidos por muitos anos. O processo tradicional de intervenção da sífilis requer tempo, compromisso e recursos humanos, e — como outras estratégias de saúde pública

• deve ser avaliado periodicamente por programas de DST estaduais e locais pelos seus benefícios e custos. Em uma era de demanda crescente por recursos de saúde pública, a eficácia relativa do processo tradicional deve ser comparada com a de métodos menos vigorosos em áreas de alta e baixa incidência de sífilis.

Uma entrevista inicial completa que inclui a obtenção de informações sobre os parceiros sexuais do paciente (nomes e endereços) geralmente leva pelo menos 45 minutos. Em áreas com maior incidência de sífilis, os procedimentos clínicos e padrões de fluxo podem precisar ser reestruturados para acomodar este requisito essencial de tempo.

3.4 Outras Considerações

A inter-relação entre a sífilis e o vírus da imunodeficiência humana (HIV) deve ser explorada em áreas com alta incidência de sífilis. A infecção pelo HIV pode influenciar a manifestação da sífilis ou a sua resposta à terapia. O papel, se houver, das úlceras genitais da sífilis no aumento do risco de transmissão do HIV também precisa ser estudado em grupos populacionais dos EUA. Programas estaduais e locais de DST precisam coordenar recursos de controle tanto para a sífilis como para o HIV, oferecer STS a todas as mulheres que solicitam testes de HIV, e realizar testes periódicos de sífilis em todas as pessoas conhecidas como sendo HIV-antibodipositivas. Cuidados pré-natais

4. Cuidados pré-natais

Cuidados pré-natais abrangentes iniciados no início da gravidez são essenciais na prevenção da sífilis congênita. Infelizmente, muitos obstáculos tornam difícil para as mulheres, particularmente algumas pobres e algumas mulheres de minorias, obterem os cuidados necessários. Esses obstáculos incluem barreiras financeiras, a disponibilidade limitada dos profissionais de saúde que estão dispostos a atender essas populações, dificuldade de comunicação do profissional com pacientes pobres ou de diferentes origens étnicas, arranjos organizacionais que minimizam a acessibilidade e a aceitabilidade do tratamento, má coordenação dos serviços, e compreensão inadequada das pacientes quanto à necessidade de cuidados. Qualquer modificação do sistema atual que reduziria esses obstáculos também melhoraria as oportunidades para as mulheres com sífilis receberem cuidados.

Realizar estratégias específicas adicionais para encorajar o uso de cuidados pré-natais por mulheres que podem estar em maior risco de transmissão da sífilis ao feto, para assegurar que essas mulheres sejam adequadamente examinadas, e para manter o acompanhamento. Estas estratégias incluem esforços de alcance específico, coordenação de actividades entre os prestadores de serviços e componentes especiais de cuidados pré-natais.

4.1 Programas de controle de DST

Programas de controle de DST devem instituir programas especiais de alcance pré-natal para pacientes que estão em risco de sífilis. Todas as mulheres em idade fértil que vêm a clínicas de DST devem ser questionadas sobre a data do seu último período menstrual. Se não tiveram um período menstrual nas 6 semanas anteriores, e se os seus períodos são normalmente regulares, devem ser testados para gravidez o mais cedo possível, de preferência no local. Se o teste de gravidez no local não estiver disponível, o pessoal da clínica de STD deve marcar uma consulta para a paciente em uma instalação que possa fazer o teste com o mínimo de atraso. Um teste de cartão RPR deve ser realizado rotineiramente em todas as pacientes em STDclinics; as formas laboratoriais de pacientes grávidas devem ser “marcadas” para processamento prioritário. Todas as pacientes grávidas, independentemente dos resultados do RPR, devem ser encaminhadas para cuidados pré-natais. Se o teste RPR for reactivo, no entanto, devem ser tomadas providências IMEDIATAMENTE para instituir o tratamento adequado, o encaminhamento do parceiro sexual e os cuidados pré-natais. Os programas estaduais e locais de DSTs devem providenciar com provedores de cuidados pré-natais para tratar mulheres com testes de sífilis reativos como emergências médicas. Tais mulheres devem ter a maior prioridade para o cuidado pré-natal, particularmente em clínicas com listas de espera. Se a mulher relatar menstruação normal ou se o teste de gravidez for negativo, ela deve ser informada sobre a disponibilidade de serviços de planejamento familiar e sobre os riscos potenciais para um feto causados por DST, fumo de cigarro, álcool e drogas.

As doentes com sífilis infecciosa precoce devem ser entrevistadas para identificar os seus parceiros sexuais recentes. Mulheres assim identificadas devem receber a maior prioridade para encaminhamento para tratamento e, se estiverem grávidas, para inscrição em cuidados pré-natais eficazes. Pacientes com sífilis infecciosas precoces que vivem em bairros de alta incidência também devem ser convidadas a identificar amigos, associados e familiares que possam estar grávidas (ver secção 3.2). As assistentes devem entrar em contato com essas mulheres, explicar-lhes que a sífilis é um problema potencial em sua comunidade, oferecer-lhes um teste para a sífilis e ajudá-las a se matricular em uma instituição de assistência pré-natal. Os gerentes de programas de DST precisam desenvolver sistemas de gerenciamento que rastreiem e meçam as atividades de alcance focadas nas pacientes grávidas e seus cuidados pré-natais. Programas de dependência de drogas

4.2 Programas de dependência de drogas

Todas as mulheres em idade fértil que vêm a clínicas para dependência de drogas também devem ser questionadas sobre a data de seu último período menstrual, e os mesmos procedimentos devem ser seguidos como os descritos para clínicas de DST, incluindo testes de gravidez no local. Se o teste for positivo, deve ser realizado um RPR no local e encaminhado para os cuidados pré-natais. Os pacientes também devem ser informados sobre a disponibilidade de serviços de planejamento familiar e possíveis danos causados por DST, fumo de cigarro, álcool e drogas.

4.3 Locais de Teste de Gravidez

Todos os locais que fornecem testes de gravidez devem ser alertados sobre sua responsabilidade na prevenção da sífilis congênita. Se uma mulher tem teste de gravidez apositivo, um teste de cartão RPR deve ser feito imediatamente e no local. Se o RPR for reactivo, os mesmos procedimentos devem ser seguidos para as asthose descritas para as clínicas de DST. Deve ser dada especial atenção à obtenção de endereços precisos para uso pelo especialista local em DST. Todos os locais que fornecem testes de gravidez devem seguir esses procedimentos, incluindo clínicas de planejamento familiar, clínicas escolares, clínicas de saúde de adolescentes, salas de emergência hospitalar e ambulatório, e instalações de detenção.

4.4 Locais de cuidados pré-natais

As mulheres devem muitas vezes esperar várias semanas pela sua primeira consulta pré-natal devido a horários superlotados e atrasos na determinação da elegibilidade da Medicaid. Uma vez que um atraso pode reduzir a probabilidade de sucesso dos tratamentos se a sífilis for identificada, devem ser feitos esforços para testar as mulheres durante a gravidez, possivelmente durante uma visita para testes laboratoriais. Se a sífilis for diagnosticada, o tratamento e o aconselhamento devem ser iniciados antes da visita pré-natal regularmente agendada.

4.5 Conteúdo dos Cuidados

Os prestadores de cuidados pré-natais são responsáveis por assegurar que as suas pacientes grávidas sejam testadas para a sífilis e por coordenar as actividades com as do programa local de DST para que as mulheres infectadas recebam o tratamento prontamente. As actividades recomendadas para os prestadores de cuidados pré-natais incluem:

1. Obtenção de sangue materno para testes serológicos na primeira consulta, a menos que os resultados de um teste anterior durante a gravidez atual estejam disponíveis. Uma segunda STS deve ser realizada no início do terceiro trimestre (28 semanas).

2. Fornecer a cada paciente um cartão identificando qual teste foi realizado, a data em que foi feito, o resultado, qual tratamento (se houver) foi dado, e o nome e telefone da clínica.

3. Manutenção de uma lista, organizada por data do teste e nome do paciente, dos resultados da STS. As entradas devem ser mantidas por 1 ano após a interrupção da gravidez. Os prestadores de cuidados pré-natais são responsáveis por determinar o estado sorológico dos seus pacientes. Os provedores devem obter a amostra ou devem documentar que um teste não reactivo foi obtido mais cedo na gravidez. O registro de STS e resultados reativos do paciente ajudará nessa documentação.

4. Identificar os espécimes de mulheres grávidas, rotulando claramente os boletins de laboratório como “pré-natal”. Os testes reactivos devem ser seguidos pelo programa STD como parte de uma actividade de vigilância em curso (ver secção 2).

5. “Marcando” os gráficos das clientes cujos testes serológicos são reactivos. Os gráficos devem permanecer sinalizados até que o paciente retorne à clínica. Se o paciente não retornar ou não responder à notificação de rotina, o departamento de saúde local deve ser informado e os serviços de encaminhamento solicitados.

6. Instruir as pacientes grávidas que podem não estar envolvidas em relações mutuamente monogâmicas a insistir que suas parceiras sexuais usem preservativos durante todo o período da gravidez.

7. Providenciando testes serológicos mensais de não resposta quantitativa para o restante da gravidez atual de mulheres que foram tratadas para sífilis precoce. As mulheres que apresentam um aumento de quatro vezes no título devem ser tratadas de novo. Mulheres tratadas que NÃO mostram um decréscimo quadruplicado do título no prazo de 3 meses devem ser tratadas de novo. Após o parto, o acompanhamento deve ser conduzido conforme descrito para pacientes não grávidas.

8. Testar todas as pacientes para sífilis (RPR ou VDRL) 1 mês após terem completado o tratamento para qualquer outra DST diagnosticada durante a gravidez.

4.6 Monitorização do desempenho

A responsabilidade pela monitorização do sistema de serviços de prevenção da sífilis congénita deve recair sobre o programa de controlo de DST estatal ou local. Como o pessoal e as prioridades dos múltiplos programas envolvidos na prevenção da sífilis congênita irão mudar ao longo do tempo, um sistema de monitoramento para monitorar o desempenho e as mudanças na prestação de serviços deve ser estabelecido e mantido.

5. Testes laboratoriais

A utilidade dos testes laboratoriais no diagnóstico da sífilis depende da seleção de testes padrão apropriados, listados abaixo. A qualidade de tais testes depende do uso de reagentes de qualidade por pessoas bem treinadas. Os laboratórios e o pessoal que realiza os testes laboratoriais devem seguir procedimentos rigorosos de controle de qualidade e devem participar regularmente em programas de avaliação de desempenho e garantia de qualidade.

Testes Laboratoriais para Sífilis

Testes Padrão

1. Testes de Triagem de Anticorpos (não responsivos)

• Reagente de Plasma Rápido (RPR)

• Laboratório de Pesquisa de Doenças Venéreas (VDRL)

• Reagente de soro não aquecido (USR)

• Teste de tela de Reagin (RST)

• Absorção de anticorpos de treponemal fluorescente (FTA-ABS)

• Dupla coloração de absorção de anticorpos treponemal fluorescente (FTA-ABS DS)

• Ensaio de microhemaglutinação para anticorpos a T. pallidum (MHA-TP)

• Teste de hemaglutinação treponemal para sífilis (HATTS)

• Bio-EnzaBead Test (ELISA)

• Microscopia de campo escuro

• Teste directo de anticorpos fluorescentes para T. pallidum (DFA-TP)

• Corantes de prata (Steiner modificado)

• Hematoxilina e eosina (H & E) corantes

Testes experimentais

6. Sífilis na Gravidez

6.1 Serologias maternas

Uma STS deve ser realizada no início dos cuidados pré-natais e parto. Os testes intermediários no início do terceiro trimestre (28 semanas) também devem ser de rotina para populações de alto risco. Mulheres sororeativas devem ser avaliadas prontamente. Esta avaliação deve incluir um exame histórico e físico, um teste quantitativo de não resposta e um teste de confirmação.

Embora os possíveis resultados falso-positivos em não-reponémicos e treponémicos, as mulheres grávidas devem ser tratadas se 1) tiverem uma STS reactiva e 2) não for possível assegurar uma avaliação rápida e completa da causa da seroreactividade. Os testes especiais que incluem o ácido desoxirribonucleico (ADN) e as absorções de Reiter para o anticorpo fluorescente treponemal (FTA), eliminam a maioria dos resultados falso-positivos. Estes testes podem ser realizados pelo Programa Laboratorial de Doenças Sexualmente Transmissíveis, Centro para Doenças Infecciosas, CDC, mediante solicitação de um laboratório de referência. Atrasar o tratamento presuntivo de uma mulher grávida seroreactiva, no entanto, nunca deve ser permitido ultrapassar as 4 semanas.

Se uma paciente tem um teste reactivo de não resposta (por exemplo, VDRL), teste de treponemia anonreactiva (por exemplo, ensaio de microhemagglutinação para o anticorpo T. pallidum {MHA-TP}), e nenhuma evidência clínica ou epidemiológica de sífilis, nenhum tratamento é necessário. Tanto o teste quantitativo de não resposta como o teste de confirmação devem ser repetidos dentro de 4 semanas. Se evidência clínica ou serológica de sífilis for encontrada, ou se o diagnóstico de sífilis não puder ser excluído com certeza razoável, o paciente deve ser tratado como descrito abaixo (seção 6.2.3). Na gravidez, os títulos não-reponemais tendem a aumentar de forma não específica. Esta tendência causa dificuldade em distinguir entre anticorpos devido à reinfecção e anticorpos remanescentes de uma infecção tratada anteriormente.

Patientes que foram adequadamente tratados para sífilis no passado e que têm documentação de seu tratamento não precisam ser tratados novamente a menos que existam evidências clínicas, sorológicas ou epidemiológicas de reinfecção, por exemplo, lesões de campo escuro-positivas, um aumento quatro vezes maior (para maior ou igual a 2 semanas) em um teste quantitativo de não resposta, ou uma história de exposição sexual recente a uma pessoa com infecção precoce.

6.2 Tratamento na Gravidez

6.2.1 Limitações de Dados

Nos últimos 20 anos, nenhum estudo clínico importante tem envolvido os tratamentos atualmente recomendados para a sífilis em pacientes grávidas. Assim, o pessoal de saúde pública não pode determinar se uma diminuição na eficácia terapêutica ocorreu com estes regimes de tratamento. Entretanto, falhas individuais de tratamento (ou seja, a ocorrência de sífilis congênita em aninfante cuja mãe foi tratada) têm sido relatadas. Apesar dos denominatordados serem necessários para que as taxas de falha sejam calculadas, os relatos não sugerem, no entanto, a necessidade de modificar as estratégias de tratamento para mulheres grávidas que têm sífilis. Por exemplo, os dados disponíveis sugerem que o tratamento com o regime de eritromicina actualmente recomendado está associado a uma taxa de insucesso inaceitavelmente elevada.

A eficácia do tratamento com qualquer regime varia com o estágio da infecção materna e com o estágio da gravidez. Os dados disponíveis indicam que a taxa de insucesso do tratamento pode ser significativamente maior entre mulheres com sífilis secundária e entre mulheres tratadas no último trimestre de gravidez. As variáveis fisiológicas associadas com a gravidez ou mecanismos de transferência da placenta podem ser quantitativamente mais importantes durante o último trimestre de gravidez, e a carga do organismo pode ser maior durante o estágio secundário da sífilis. As suspeitas de falhas no tratamento com penicilina devem ser completamente avaliadas e relatadas.

6.2.3 Pacientes alérgicos à penicilina

Penicilina pode ser administrada a mulheres grávidas com sífilis mesmo que tenham um histórico de alergia à penicilina desde que 1) as suas reacções de teste cutâneo aos determinantes da penicilina maior e menor sejam negativas ou 2) os seus testes de pele sejam positivos mas depois são dessensibilizados à penicilina.Os pacientes podem ser dessensibilizados e depois ser-lhes dadas dosagens padrão deste antibiótico.

**Questões ou mensagens relativas a erros de formatação devem ser enviadas para [email protected].

Página convertida: 08/05/98