Diagnóstico diferencial de úlceras vulvares

O que são úlceras vulvares?

Ulceras vulvares (feridas ou erosões) são quebras na pele ou membranas mucosas da vulva que expõem o tecido subjacente. Podem ter comichão ou ser dolorosas. Podem produzir uma descarga. Alternativamente, podem ser completamente assintomáticas.

Quem tem úlceras vulvares?

Any woman or girl may develop vulval ulcers, irrespective of their age, region, race, ethnicity, sexual preference or socioeconomic status (depending depending on the cause of the ulcer).

A incidência global de úlcera genital é estimada em mais de 20 milhões de casos anualmente.

O que causa as úlceras vulvares?

As úlceras vulvares são o resultado da morte tecidual por inflamação focal. Elas podem ser causadas por causas infecciosas ou não infecciosas.

Causas infecciosas de úlceras vulvares

As causas infecciosas de úlceras vulvares incluem infecções sexualmente transmissíveis (DSTs) e infecções não sexualmente transmissíveis.

Infecções sexualmente transmissíveis

As infecções que podem causar úlceras vulvares podem incluir:

• Herpes genital – causado pelo vírus do herpes simplex (HSV); HSV 2 é mais comum que HSV I
• Sífilis primária – causada por Treponema pallidum
• Chancróide – causada por Haemophilus ducreyi
• Lymphogranuloma venereum (LGV) – causado pelos serótipos L1 e L2
• Granuloma inguinale (donovanosis) – causado por Klebsiella granulomatis.

Infecções não transmissíveis sexualmente

Infecções virais que podem causar úlceras vulvares incluem:

• Herpes simplex via autoinoculação
• Vírus Epstein-Barr (EBV)
• Citomegalovírus (CMV)
• Varicela ou herpes zoster (herpes zoster) – causado pelo vírus da varicela-zoster (VZV).

Infecções bacterianas que podem causar úlceras vulvares incluem:

• Infecções estreptocócicas do grupo A
• Mycoplasma.

A infecção fúngica mais comum que pode causar úlceras vulvares é a candidíase vulvovaginal.

Causas não infecciosas de úlceras vulvares

As causas não infecciosas de ulceração da vulva incluem afitose, doenças inflamatórias, doenças vesiculosas e neoplasias malignas.

Afótese vulvar

Após herpes simples, a afótese ou ulceração genital não sexualmente adquirida é a segunda causa mais comum de úlceras vulvares, com as maiores taxas ocorrendo em caucasianos e adolescentes.

Outros nomes para afótese vulval incluem úlceras vulvares, úlcera de Lipschütz, úlcera de Mikulicz, úlcera de Sutton e úlcera vulva acutum. A afótese vulval é comumente associada à ulceração oral.

Aphthous vulval ulcers may be reactive – following an infection (such as infectious mononucleosis) or trauma – or be related to an underlying systemic disease such as:

• Doença de Crohn
• Doença de Behçet
• Enteropatia por glúten (doença celíaca)
• Lúpus eritematoso sistémico
• Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
• Desordem mieloproliferativa.

Doenças inflamatórias

Uma gama de doenças auto-imunes e autoinflamatórias pode apresentar-se com ulceração vulvar. Estas incluem:

• Dermatite – devido a arranhão ou infecção secundária
• Lichen planus erosivo
• Lichen sclerosus
• Erupção fixa de drogas – mais comumente causada por anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), paracetamol, sulfonamidas, e tetraciclinas
• Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) / necrólise epidérmica tóxica (TEN)
• Doença de Crohn – apresenta-se tipicamente com úlceras lineares
• Lúpus eritematoso sistêmico
• Doença de Darier
• Pioderma gangrenoso
• Hidradenite supurativa.

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Doenças vesiculosas

Doenças autoimunes da pele vesiculosas podem apresentar-se com erosões e úlceras. A vulva é raramente o único local afectado.

• Pemphigus vulgaris é uma doença erosiva não cicatrizante. A mucosa oral, vulva, ânus e couro cabeludo são locais comuns de envolvimento.
• O pemphigoid de membrana mucosa (pemphigoid cicatricial) causa ulceração crônica e cicatrização. Geralmente afecta mais do que um local da mucosa incluindo a vulva, ânus, boca, olhos, narinas e pode também envolver o couro cabeludo.
• O pemfigóide bolhoso produz bolhas tensas (bolhas cheias de líquido) em pele normal ou, mais frequentemente, placas eczematosas ou urticadas. Raramente envolve superfícies mucosas mas é comum nas dobras do corpo (ou seja, nas costas dos joelhos, no interior das axilas, nos cotovelos e na virilha) em pessoas mais velhas.
• Eritema multiforme é uma condição reativa aguda ou recorrente. O eritema multiforme maior pode causar ulceração vulval muito dolorosa, geralmente associada a ulceração oral e lesões alvo nas extremidades distais.

As doenças genéticas podem se apresentar com ulceração crônica da pele vulval e perianal.

• A epidermólise bolhosa é um grupo de desordens que se apresentam com vesiculação na infância. Os subtipos de epidermólise bolhosa que podem causar úlceras vulvares incluem epidermólise bolhosa juncional e epidermólise bolhosa distrófica.
• Pênfigo crônico benigno familiar (doença de Hailey-Hailey) apresenta, no início da vida adulta, maceração crônica simétrica e erosões da vulva, pele perianal e outras flexões, incluindo sob os seios e pescoço.

Malignidade

Malignidades que podem causar ulceração da vulva incluem:

• Carcoma de células escamosas
• Neoplasia intra-epitelial vulvar (lesões intra-epiteliais escamosas vulvares).

Sem comumente, as seguintes também podem causar ulceração da vulva:

• Doença extramária de Paget
• Carcoma basal de células
• Linfoma de células B
• Leucemia cutânea
• Histiocitose de células de Langerhans (histiocitose X).

Quais são as características clínicas das úlceras vulvares?

As úlceras vulvares são frequentemente agrupadas pelas seguintes características:

• Single or multiple
• Painful or painless
• Evolução da úlcera (isto é, aparência inicial e progressão)
• Ulceração precedida por secura, escalada, e escoriações sugerem dermatite
• Frequência de episódios
• Úlceras recorrentes podem sugerir HSV, doença de Behçet, erupção fixa de drogas

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• Sinais ou sintomas associados
• Linfadenopatia inguinal indica provável infecção
• Uveíte, artrite e/ou história familiar destas pode sugerir doença de Behçet
• Exposição a nova medicação pode indicar uma erupção fixa da droga
• O envolvimento da mucosa oral ocorre na afótese ou líquen plano erosivo
• Dysuria pode ser devido à localização da úlcera ou à uretrite sexualmente transmissível
• Sintomas constitucionais podem ocorrer no herpes simples, sífilis secundária, LGV, ou lúpus eritematoso sistêmico.

As características típicas de várias apresentações com ulceração vulvar são descritas abaixo.

Herpes simplex virus

• Clusters of small blisters coalesce and open to form painful (or itchy) ulcers with a red base.
• Ulcers may occur on the vulva, cervix, vagina, perineum, legs or buttocks.
• Doença atípica, extensa ou de longa duração afeta pacientes com imunossupressão.
• Grande, gânglios linfáticos inguinais tenros e ‘sintomas semelhantes aos da gripe ocorrem com uma infecção primária.

Chancroide

• Pápulas únicas ou múltiplas, unilaterais e dolorosas tornam-se pustulares e ulceradas.
• Úlceras exibem bordas minadas com corrimento cinzento ou amarelo.

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• A medida que a doença progride, aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem linfonodos inguinais tenros que podem romper e chorar.

Câncreas primárias de sífilis

• Existe uma única úlcera sem dor, com a base limpa e as bordas em relevo firme.
• É frequentemente associada a grandes gânglios linfáticos inguinais não dolorosos.

Lymphogranuloma venereum

• Existe uma úlcera única, transitória e indolor.
• É frequentemente associada a uretrite e seguida por gânglios linfáticos inguinais tenros semanas depois.

Granuloma inguinale

• Existem úlceras simples ou múltiplas, crónicas, vermelhas, induzidas, sem dor, que sangram facilmente.

Afótese

• Existem úlceras intensamente dolorosas, perfuradas, que são frequentemente bilaterais, com uma base amarelo-branca e bordas vermelhas.
• Existem associados inchaço labial, dor intensa e disúria e, por vezes, grandes gânglios linfáticos inguinais tenros.
• Os episódios recorrentes de ulceração da mucosa genital e oral associados à uveíte são sugestivos de doença de Behçet.

Doença de Crohn

• São encontradas lesões inflamatórias mistas, fissuras e úlceras ‘knife-cut’ de gravidade variável.
• Ulceras profundas podem progredir para fístulas; mais comumente, em locais perianais ou rectovaginais.
• Um edema vulvar sem dor marcado pode ocorrer.

Pioderma gangrenoso

• Uma pústula inflamatória tenra evolui rapidamente para uma úlcera profunda purulenta com bordas violáceas minadas e possíveis lesões satélites.
• Amiúde precipitada por uma lesão menor no local da ulceração.

Hidradenite supurativa

• Presentes com pseudocistos, nódulos inflamatórios, drenagem dos seios nasais e abcessos.
• Ulceração pode ser associada com nódulos granulomáticos piogênicos.
• A pele nos lábios maiores, mons pubis, coxas, nádegas e abaixo das axilas e seios podem ser afetados.

Carcinoma de células escamosas

• Um nódulo ou placa aumentada, irregular, vermelha, rosa ou branca, com superfície semelhante a verrugas e/ou ulcerada.
• Carcinoma de células escamosas pode surgir dentro da neoplasia intra-epitelial, líquen escleroso, líquen plano erosivo ou pele normal.

Como são diagnosticadas as úlceras vulvares?

Diagnóstico da ulceração vulval envolve tomar uma história cuidadosa e realizar um exame físico para avaliar o risco de DSTs, orientar investigações apropriadas e determinar a necessidade de terapia empírica.

É importante considerar que:

• Mais de uma causa pode coexistir
• Existem apresentações variadas da doença, portanto a aparência clínica por si só pode ser enganosa
• Indivíduos com imunossupressão podem ter apresentações atípicas.

Não é identificado nenhum patógeno em até 25% dos pacientes; entretanto, o objetivo das investigações iniciais é geralmente focado no diagnóstico de DSTs. Os pacientes devem, no mínimo, ter as seguintes investigações:

• Sondas virais da lesão genital para a reação em cadeia da polimerase HSV (PCR)
• Bloods para serologia da sífilis.

Posto que co-infecções são comuns e muitas DSTs são assintomáticas, pacientes com contacto sexual recente desprotegido também devem ser testados para DSTs não cumulativas via:

• PCR urina para clamídia e gonorreia
• Bloods para HIV, e serologia para hepatite B e C.

A localização geográfica da aquisição das DSTs, o histórico sexual e de viagem do indivíduo, e a prevalência local de chancroide, LGV e granuloma inguinale devem ser considerados testes prévios para estas DSTs.

Em pacientes com baixo risco de DSTs ou naqueles que tiveram resultados negativos, dependendo da apresentação clínica, é razoável considerar:

• Esfregaços bacterianos para coloração de gram, e cultura de bactérias e leveduras
• Esfregaços virais para PCR VZV
• Bloods para:
  • HSV (HSV 1 e HSV 2), EBV (imunoglobulinas M e G) ou um teste de Monospot, CMV, e serologia de micoplasma
  • Um hemograma completo, proteína C reativa, e teste de anticorpos antinucleares
  • Teste para HLA-B51 se a doença de Behçet for uma possibilidade.

Pode ser necessária uma biópsia se:

• O diagnóstico não pode ser feito por métodos não invasivos
• As úlceras não se resolvem após terapia padrão
• As lesões são suspeitas de um distúrbio subjacente ou malignidade.

Qual é o tratamento para a ulceração vulvar?

Medidas gerais

Sejam quais forem as causas, os pacientes com úlceras vulvares podem precisar de educação, tranquilidade e alívio dos sintomas.

Indivíduos afetados podem:

• Minimizar irritantes (sem sabonetes, duchas, pensos, roupa interior apertada ou vestuário)
• Considerar usar frascos de spray ou esvaziar num banho para reduzir a dor ao urinar
• Tentar banhos de sal
• Aplicar compressas frias (ex, uma flanela embebida em água fria)
• Utilizar pomadas de barreira suave (por exemplo, petrolato, óxido de zinco)
• Aplicar um anestésico tópico (por exemplo, gel de lignocaína, creme de lignocaína/prilocaína)
• Utilizar analgésicos orais (paracetamol, AINEs) conforme necessário.

Anti-histamínicos orais também podem ser benéficos em certos casos.

Nota: dores fortes e retenção urinária podem requerer hospitalização e cateterização.

Tratamento específico

Tratamento de causas infecciosas pode incluir:

• Aciclovir oral, famciclovir ou valaciclovir para herpes simples ou zoster
• Penicilina G intramuscular (benzilpenicilina) para sífilis primária
• Ceftriaxona intramuscular ou azitromicina oral, ciprofloxacina ou eritromicina para chancróide
• Oral doxiciclina para LGV e granuloma inguinale.

Nota: o tratamento empírico é iniciado quando há uma exposição conhecida a uma DST, as úlceras genitais são sugestivas de HSV, há um alto risco de sífilis, ou quando é provável que o seguimento do tratamento falhe.

Tratamento de causas não infecciosas pode incluir:

• Corticosteroides tópicos ou corticosteroides intralesionais
• Corticosteroides orais
• Antibióticos ou agentes antifúngicos em casos de infecção secundária
• Agentes imunomoduladores como o metotrexato, ciclosporina tópica ou sistêmica
• Referência a especialistas apropriados (por exemplo, reumatologista, dermatologista, ginecologista, médico de saúde sexual, médico de doenças infecciosas).

Nota: muitas condições envolvendo ulceração vulvar requerem uma abordagem multidisciplinar.

Qual é o resultado da ulceração vulvar?

O prognóstico das úlceras vulvares depende da causa.

• As DSTs mais comuns podem ser curadas rapidamente com tratamento apropriado.
• O HSV não pode ser curado, mas as recorrências podem ser controladas com reconhecimento precoce e profilaxia antiviral. A gravidade e frequência dos episódios pode diminuir com o tempo.
• Úlceras genitais adquiridas não sexualmente geralmente auto-resolvem-se sem cicatrizes dentro de 2-6 semanas.

Se não tratadas, as úlceras vulvares podem ter sérias implicações na saúde, incluindo:

• Risco de transmissão do HIV para indivíduos sexualmente activos
• Infecção latente persistente da sífilis não tratada, resultando em transmissão oculta para parceiros sexuais e progressão para sífilis secundária ou terciária
• Risco de transmissão de DST para um feto em gravidez ou para um neonato durante o nascimento
• Cicatrizes, aderências ou destruição da arquitetura vulval em líquen plano erosivo, líquen escleroso, doença de Behçet, pemphigoid da membrana mucosa (pemphigoid cicatricial), pemphigus vulgaris, eritema multiforme major, epidermólise bolhosa e hidradenite supurativa
• Risco aumentado de malignidade em áreas afetadas por inflamação severa, como líquen plano erosivo, líquen escleroso e, ocasionalmente, hidradenite supurativa crônica
• Aflição psicossocial contínua.