Diagnóstico de Alzheimer, gestão melhorada por exames ao cérebro

Um estudo nacional de primeira linha descobriu que uma forma de imagem cerebral que detecta “placas” relacionadas ao Alzheimer influenciou significativamente o manejo clínico de pacientes com leve comprometimento cognitivo e demência.

O estudo revelou que fornecer aos clínicos os resultados das tomografias por emissão de pósitrons (PET) que identificam placas amilóides no cérebro mudou o gerenciamento médico – incluindo o uso de medicamentos e aconselhamento – em quase dois terços dos casos, mais do dobro do que os pesquisadores previram antes do estudo. A técnica, conhecida como “imagem PET amilóide”, também alterou o diagnóstico da causa do comprometimento cognitivo em mais de um em cada três participantes do estudo.

O estudo multicêntrico de mais de 11.000 beneficiários do Medicare, publicado em 2 de abril de 2019 no Journal of the American Medical Association (JAMA), foi gerenciado pelo American College of Radiology e liderado por cientistas da Alzheimer’s Association, UC San Francisco, Brown University School of Public Health, Virginia Commonwealth University School of Public Health, Washington University School of Medicine em St. Louis, UC Davis School of Medicine, e a Kaiser Permanente Division of Research.

“Estamos impressionados com a magnitude desses resultados, que deixam claro que a imagem PET amilóide pode ter um grande impacto na forma como diagnosticamos e cuidamos de pacientes com doença de Alzheimer e outras formas de declínio cognitivo”, disse o autor principal do estudo e investigador principal Gil Rabinovici, MD, distinto professor de Neurologia do Centro de Memória e Envelhecimento da UCSF e membro do Instituto de Neurociências da UCSF Weill.

“Estes resultados apresentam evidências altamente confiáveis e em larga escala de que a imagem PET amilóide pode ser uma ferramenta poderosa para melhorar a precisão do diagnóstico de Alzheimer e levar a um melhor gerenciamento médico, especialmente em casos difíceis de diagnosticar”, acrescentou Maria C. Carrillo, Ph.D., diretora científica da Alzheimer’s Association e co-autora do estudo. “É importante que a imagem de PET amilóide seja mais amplamente acessível para aqueles que precisam”

A doença de Alzheimer é caracterizada pelo acúmulo tanto de placas de proteína amilóide quanto de “emaranhados” de proteína tau no cérebro, cuja presença é necessária para um diagnóstico definitivo”. Até recentemente, as placas amilóides só podiam ser detectadas pela análise post-mortem do tecido cerebral autopsiado. Com o advento do PET amilóide – que envolve a injeção de moléculas “traçadoras” que se colam às placas amilóides e podem ser usadas para visualizar sua localização no cérebro – tornou-se possível detectar placas com um exame cerebral e, portanto, diagnosticar com mais precisão pessoas vivendo com a doença.

Embora não haja cura para a doença de Alzheimer, diagnósticos precoces permitem aos médicos prescrever terapias apropriadas de gerenciamento de sintomas, aconselhar famílias sobre questões importantes de segurança e planejamento de cuidados e direcionar pessoas para ensaios clínicos para novas drogas promissoras. Também permite que as pessoas com a doença e suas famílias façam planos para o futuro, incluindo questões legais e financeiras, e tenham acesso a recursos e programas de apoio. Resultados de imagens PET que não revelam sinais de acúmulo de amilóide no cérebro descartam a doença de Alzheimer como causa de perda de memória, o que pode levar a uma avaliação de causas alternativas e às vezes reversíveis, tais como efeitos colaterais de medicamentos, distúrbios do sono ou do humor e outras condições médicas.

No entanto, apesar da aprovação do FDA para traçadores PET amilóides, o uso de imagens PET amilóides para auxiliar no diagnóstico preciso da causa da demência de alguém não está atualmente coberto pelo Medicare ou planos de seguro saúde, tornando-o indisponível para a maioria das pessoas.

Lançado em 2016, o estudo de quatro anos sobre Dementia-Evidência por Imagem para Exploração de Amiloides (IDEAS) foi desenvolvido por uma equipe de cientistas convocada pela Associação Alzheimer para determinar se o aprendizado dos resultados de imagens PET amilóides mudaria o gerenciamento médico e os resultados de saúde de pessoas com perda de memória e declínio cognitivo. A IDEAS recrutou quase 1.000 especialistas em demência em 595 locais nos EUA e inscreveu mais de 16.000 beneficiários do Medicare com deficiência cognitiva leve ou demência de causa incerta. Sob sua política de Cobertura com Desenvolvimento de Evidência, os Centros de Medicare & Medicaid Services (CMS) reembolsaram exames PET amilóides realizados em 343 instalações e interpretados por mais de 700 especialistas em imagem como parte deste estudo clínico.

“Este foi um estudo exclusivo do mundo real que analisou o impacto da imagem PET amilóide em clínicas comunitárias e outros ambientes não acadêmicos, e demonstrou pela primeira vez o impacto desta tecnologia no tratamento da demência no mundo real”, disse Rabinovici.

Os resultados recentemente publicados da primeira fase do estudo IDEAS focaram em como as imagens PET amilóide alteraram o diagnóstico médico e os planos de tratamento para os 11.409 participantes que completaram o estudo. Como principal desfecho do estudo, os cientistas coletaram dados sobre como os médicos alteraram as prescrições de medicamentos dos participantes e o aconselhamento sobre segurança e planejamento futuro. Como um desfecho secundário, os pesquisadores avaliaram se os resultados de imagens PET fizeram com que os médicos alterassem os diagnósticos dos participantes. Finalmente, vários desfechos exploratórios incluíram decisões médicas sobre encaminhamentos para estudos clínicos de Alzheimer.

Os dados recentemente publicados revelam que os médicos mudaram o gerenciamento clínico de mais de 60% dos pacientes no estudo, mais do dobro do número que os autores haviam previsto com antecedência.

Em participantes que participaram do estudo com leve comprometimento cognitivo e cujas varreduras cerebrais revelaram a presença de depósitos amilóides significativos, os médicos tinham o dobro da probabilidade de prescreverem medicamentos para Alzheimer após a imagem PET (~40 por cento antes da imagem vs. ~82 por cento após a imagem). Naqueles com demência e acúmulo significativo de amilóide nas varreduras PET, a prescrição destes medicamentos subiu de ~63 por cento para ~91 por cento após o estudo. Os médicos interromperam o uso desses medicamentos em alguns pacientes cujas varreduras revelaram pouca deposição de amilóide. Além disso, para aproximadamente um quarto dos participantes do estudo, os médicos mudaram as prescrições de medicamentos não-alzheimer e recomendações de aconselhamento com base nos resultados de imagens PET.

PET scans que não revelaram acúmulo significativo de amilóide levaram os médicos a descartar o mal de Alzheimer para aproximadamente um em cada três pacientes que tinham recebido anteriormente um diagnóstico de Alzheimer. Por outro lado, exames PET que mostraram acúmulo significativo de placa amilóide levaram a um novo diagnóstico de Alzheimer em quase metade dos pacientes que não tinham sido diagnosticados anteriormente com a doença.

Os pesquisadores também descobriram que um terço dos participantes que tinham sido previamente encaminhados a ensaios clínicos de Alzheimer não mostraram sinais de acúmulo de amilóide baseado em imagens PET, o que geralmente descarta a doença de Alzheimer como a causa de seus sintomas cognitivos. Com base nos resultados das imagens, os médicos foram capazes de garantir que quase todos os pacientes encaminhados aos estudos de Alzheimer eram amilóides positivos (93%), o que é crítico para o sucesso desses estudos.

“Diagnósticos precisos são críticos para garantir que os pacientes estejam recebendo os tratamentos mais apropriados. Em particular, os medicamentos contra Alzheimer podem agravar o declínio cognitivo em pessoas com outras doenças cerebrais”, disse Rabinovici. “Mas talvez mais fundamentalmente, as pessoas que entram na clínica com preocupações sobre problemas de memória querem respostas”. Um diagnóstico precoce e definitivo pode permitir que os indivíduos façam parte do planejamento para a próxima fase de suas vidas e tomem decisões que, de outra forma, eventualmente precisariam ser tomadas por outros”

A equipe IDEAS está atualmente analisando dados sobre a segunda fase do estudo, que irá examinar como as tomografias PET amilóides afetam os resultados de saúde após o exame. Os pesquisadores estão usando os dados do CMS para documentar as taxas de hospitalização e visitas ao Departamento de Emergência dos participantes da IDEAS, e comparando-os com os participantes com problemas neurológicos similares, mas que não foram submetidos ao PET amilóide. Eles planejam publicar seus resultados em 2020. Além disso, os pesquisadores estão desenvolvendo um segundo estudo (conhecido como Novas IDEAS) para incluir mais pessoas com apresentações clínicas típicas e atípicas de Alzheimer e recrutar um grupo de estudo que reflita melhor a diversidade racial e socioeconômica da população nacional.