No dia em que cada um de nós recebeu nossas licenças da Drug Enforcement Administration, pudemos escrever prescrições de oxicodona e fentanil, duas drogas que alimentaram a epidemia de overdose de opióides. Mas não podíamos prescrever buprenorfina, um opióide parcial muito mais seguro que é um tratamento eficaz para o transtorno do uso de opióides, sem receber treinamento adicional, uma licença especial com um número que começa com “X”, e concordando em permitir que os agentes da DEA inspecionassem nossos registros de pacientes.
Isso não faz sentido para nós, especialmente porque nosso país está no meio de uma epidemia de overdose.
O transtorno de uso opióide pode causar um tremendo sofrimento para as pessoas com ele e suas famílias. Como médicos especializados em medicina da dependência, temos visto os efeitos transformadores do tratamento com medicamentos como a buprenorfina. Quando combinada com naloxona, é vendida como Suboxona. As pessoas que a tomam relatam que já não se sentem obrigadas a usar opiáceos ilícitos. Elas podem se concentrar na sua recuperação e na restauração de seus relacionamentos.
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Yet apesar de a buprenorfina estar disponível como tratamento eficaz para o transtorno de uso de opiáceos há 17 anos, as mortes por overdose de opiáceos são agora a causa número um de mortes acidentais na U.S. Quase 50.000 pessoas nos EUA morreram de overdose de opiáceos em 2017, o último ano para o qual existem estatísticas completas. Isso é equivalente ao número de americanos que morreram em combate durante a Guerra do Vietname. Desde 1999, quase meio milhão de americanos sucumbiram à overdose de opiáceos.
Como nós e um colega argumentamos em um ponto de vista na Psiquiatria JAMA, uma solução possível para esta terrível epidemia está escondida à vista de todos: remover as restrições governamentais à prescrição de buprenorfina para tratar o vício.
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Antes da virada do século XXI, a única forma de as pessoas que sofriam de transtorno de uso de opiáceos conseguirem tratamento médico eficaz era através de programas de tratamento com opiáceos bem regulados que administravam metadona. A metadona é um tratamento extremamente eficaz e a estrutura da dosagem supervisionada pode ser útil para alguns pacientes. No entanto, a exigência de ir a uma clínica todos os dias e esperar em filas de dosagem, juntamente com o estigma associado a receber cuidados de dependência fora do sistema médico tradicional, impediram muitos de obter este tratamento salva-vidas. As pessoas querem a opção de receber cuidados para o transtorno do uso de opiáceos no mesmo local e pelos mesmos provedores de confiança que administram seu diabetes, depressão ou hipertensão.
Quando o Congresso aprovou a Lei de Tratamento da Dependência de Drogas de 2000, abriu a porta para permitir que a Secretaria de Saúde e Serviços Humanos desse isenções a clínicos qualificados – médicos, enfermeiros e assistentes médicos – que lhes permitissem tratar a dependência de opiáceos em outros ambientes que não as clínicas tradicionais de metadona. A buprenorfina, que foi aprovada para tratar o transtorno de uso de opiáceos em 2002, facilitou ainda mais o tratamento no consultório.
Os médicos que se qualificam para essa isenção recebem licenças de DEA que começam com a letra “X”
Muitos especialistas esperavam que a maioria dos clínicos se candidatasse ao transtorno de uso de opiáceos e começassem a tratar o transtorno de uso de opiáceos como tratam qualquer outro problema de saúde. Infelizmente, isso nunca aconteceu. Atualmente, menos de 7% dos médicos dos EUA têm renúncias ao DEA. Mesmo entre os médicos recém-formados, poucos completam os passos necessários para obter esta licença. Como resultado, mais da metade dos condados nos EUA não tem sequer um prescritor de buprenorfina.
Existem várias razões pelas quais tão poucos médicos e outros prescritores obtêm a renúncia. A falta de treinamento em como diagnosticar e tratar eficazmente o transtorno de uso de opiáceos é um obstáculo. A obtenção da renúncia requer treinamento extra (oito horas para médicos e 24 horas para enfermeiros e assistentes médicos) e, em seguida, a apresentação de um pedido de licença de renúncia. Concordar com a inspeção dos registros do consultório pelos agentes da DEA é um impedimento, pois os médicos temem este tipo de exame. Depois há questões práticas, como encontrar colegas que também tenham a renúncia que possam cobrir uma prática, que desencorajam os médicos que obtiveram a renúncia de alguma vez a utilizarem realmente.
O estigma é outra barreira, tanto do ponto de vista do médico como do paciente.
A mídia tem demonizado pessoas que vivem com transtorno de uso de opiáceos há muito tempo. Mesmo os médicos usam linguagem estigmatizante como “adicto” ou “toxicodependente” ou referem-se à recuperação como “ficar limpo” ou chamam de “urina suja” um teste de drogas na urina que mostra evidências de uso contínuo de opiáceos. Esta é uma linguagem que seria inaceitável para qualquer outra condição médica. Imagine um médico dizendo a uma paciente com colesterol alto e obesidade que ela é uma abusadora de alimentos e seu sangue estava sujo com colesterol.
Os mal-entendidos sobre o papel da medicação no tratamento do transtorno do uso de opióides também continuam a influenciar as decisões de tratamento. Apesar de décadas de pesquisas mostrando quão eficaz a buprenorfina é em aumentar as taxas de remissão e prevenir mortes por overdose, persiste o mito de que as pessoas que tomam buprenorfina estão simplesmente substituindo um medicamento por outro e ainda são “viciadas”.
Alguns médicos preocupam-se, desnecessariamente, que as pessoas com transtorno de uso de opiáceos serão pacientes excepcionalmente difíceis. Outros preocupam-se com o impacto do tratamento de dependência em seus outros pacientes.
Estigma também é uma barreira para os pacientes. Nossos pacientes frequentemente nos dizem que se sentem estigmatizados por médicos, enfermeiras, farmacêuticos, e até mesmo amigos e familiares. Fora do custo, o estigma é a maior barreira ao tratamento de opiáceos. As renúncias “X” perpetuam esse estigma e marginalizam os pacientes, fazendo-os sentirem-se menos dignos. Os pacientes muitas vezes experimentam barreiras ao tentarem preencher prescrições de buprenorfina – dizendo que não podem preencher se o “X” estiver ausente no número da licença do prescritor – ou sentem vergonha ao preencher prescrições de buprenorfina. Alguns sentem vergonha de dizer a outros médicos que estão tomando buprenorfina.
A desregulamentação da buprenorfina poderia ajudar de três maneiras principais.
Primeiro, a desregulamentação eliminaria os passos extras necessários para os médicos prescreverem este medicamento. Provavelmente incentivaria programas de treinamento para garantir que os clínicos estivessem mais bem preparados para prescrevê-lo.
Segundo, reduziria as barreiras que os pacientes enfrentam para encontrar prescritores, uma vez que qualquer clínico com uma licença DEA poderia prescrever buprenorfina. A desregulação ajudaria a normalizar a prescrição e garantiria que os clínicos que trabalham em departamentos de emergência ou hospitais pudessem prescrevê-la.
Terceiro, e provavelmente o mais importante, a desregulação ajudaria a remover o estigma do tratamento. Tirar o “X” das licenças dos prescritores enviaria um sinal poderoso à comunidade médica e aos pacientes de que o transtorno de uso de opiáceos não é diferente da diabetes ou outros problemas de saúde crónicos.
A desregulação funcionaria? Depois que a França instituiu esta abordagem em 1995, as mortes por overdose de opiáceos caíram quase 80 por cento. Uma queda semelhante nos EUA significaria menos 37.000 mortes por overdose de opiáceos em 2017. É verdade que os E.U.A. não são a França. Todos os cidadãos franceses têm seguro de saúde e os americanos com seguro pagam muito mais do seu bolso. Mas mesmo que a desregulamentação da prescrição de buprenorfina levasse a “apenas” uma redução de 50%, isso significaria menos 20.000 mortes.
Os cépticos preocupam-se que alguns pacientes vendam a sua buprenorfina, tal como alguns vendem a sua oxicodona. Isso poderia acontecer. A atual escassez de prescritores cria um mercado negro para a venda ilícita da buprenorfina. Mas se a buprenorfina fosse prescrita mais amplamente, o mercado negro poderia começar a secar e menos pessoas tentariam vendê-la. Embora existam pesquisas limitadas sobre o uso ilícito da buprenorfina, vários estudos sugerem que as principais razões pelas quais as pessoas compram buprenorfina ilícita são a auto-gestão da retirada dos opiáceos ou o autotratamento de seu transtorno de uso opiáceo. Se esse for o caso, um maior acesso à buprenorfina através de canais legítimos seria uma intervenção positiva.
Na comunidade médica e de saúde comportamental, alguns profissionais preocupam-se que aumentar o acesso à buprenorfina sem requerer a participação em aconselhamento não será eficaz. Entretanto, estudos comparando a adição de intervenções psicológicas como a terapia cognitiva comportamental à buprenorfina com o manejo isolado da medicação (o que significa aconselhamento do prescritor durante a visita, assim como os prestadores de cuidados primários fazem para outras condições de saúde onde o tratamento envolve mudança de comportamento, como diabetes, hipertensão arterial ou obesidade) descobriram que essas duas abordagens são equivalentes.
Para ser claro, isso não significa que o cuidado psicológico e o aconselhamento sobre o uso de substâncias não são importantes. Terapias comportamentais devem estar prontamente disponíveis para pacientes com transtorno de uso de opiáceos e integradas sempre que possível em seus cuidados. Mas dada a clara evidência de que o tratamento com buprenorfina em ambientes de cuidados primários é eficaz com ou sem aconselhamento adjunto, a desregulamentação da buprenorfina é um passo importante para expandir o acesso.
E quanto à segurança? A buprenorfina tem um registro de segurança muito melhor do que opiáceos como oxicodona ou fentanil que são comumente prescritos para a dor. Entre 2002 e 2013, 464 mortes nos EUA foram atribuídas à buprenorfina, ou um milésimo do número de mortes atribuíveis a opiáceos durante esse período. A maioria das mortes relacionadas à buprenorfina ocorre quando a droga é misturada com álcool ou sedativos.
Acreditamos firmemente que desregulamentar a buprenorfina e tornar mais fácil para os clínicos prescreverem essa medicação irá salvar muitas vidas. Também acreditamos que o Congresso deve tomar medidas adicionais, tais como exigir treinamento básico em como prescrever adequadamente a buprenorfina para o transtorno de uso opióide e oferecer incentivos para que médicos e outros prescritores prescrevam buprenorfina para o transtorno de uso opióide e encorajar indivíduos com transtorno de uso opióide a procurar aconselhamento para ele.
Estamos intrigados porque o Congresso ainda não tomou estas simples medidas para ajudar a acabar com a epidemia de overdose de opiáceos.
Kevin Fiscella, M.D., é professor de medicina familiar, ciências da saúde pública e saúde comunitária na Universidade de Rochester e co-diretor do seu Centro de Comunicação e Pesquisa de Disparidades. Sarah E. Wakeman, M.D., é diretora médica da Substance Use Disorders Initiative no Massachusetts General Hospital e professora assistente de medicina na Harvard Medical School.