Densidades Fibroglandulares & Densidade Mamográfica Mamária

(Este artigo foi actualizado em Julho de 2016)

Têm-se falado muito nas notícias ultimamente sobre a densidade mamográfica mamária, a sua associação com o risco de cancro da mama e os esforços legislativos para obrigar as pacientes a relatá-lo. Este artigo aborda as razões pelas quais a densidade mamária se tornou um tema tão quente e o que podemos esperar do avanço deste tema.

Conexão Densidade-Mamária-Câncer de Mama

Em 1976, John Wolfe propôs uma classificação de quatro níveis de padrões parenquimatosos mamográficos, depois de ter notado uma forte associação entre o padrão parenquimatoso e o risco de câncer de mama. Quanto mais complexo (e geralmente mais denso) o parênquima, maior é o risco de câncer de mama subsequente. A sua categoria superior tinha um risco de cancro da mama 31 vezes superior ao da sua categoria inferior. Embora a análise subsequente tenha concluído que este risco citado era amplamente exagerado, os especialistas ainda consideravam válida a ligação entre densidade e cancro da mama.

No início dos anos 90, os investigadores que estudavam a densidade mamária (em vez de padrões parenquimatosos) descobriram que a própria densidade era um preditor do risco de cancro da mama. Esta foi a base para a decisão do Colégio Americano de Radiologia de incorporar uma classificação de composição mamária de quatro níveis como parte do seu Sistema de Relatórios e Dados de Imagens da Mama (BI-RADS). As quatro categorias atuais são:

– Quase toda a gordura (menos de 25% glandular)

– Densidades fibroglandulares dispersas (aproximadamente 25-50% glandular)

– Heterogeneamente densa (aproximadamente 51-75% glandular)

– Extremamente densa (mais de 75% glandular).

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Dúzias de estudos que avaliaram a associação entre densidade mamária e cancro da mama encontraram uma probabilidade quatro a seis vezes maior de desenvolver cancro na categoria mais densa do que na categoria menos densa.

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Veja uma entrevista em vídeo sobre a densidade mamária da NCoBC 2016

Outros problemas com tecido mamário denso

Tecido mamário denso não só eleva o risco de cancro da mama, como também torna mais difícil a detecção mamográfica. Os cancros, que são brancos nas mamografias, ficam escondidos num fundo de tecido denso, que também é branco. Enquanto a sensibilidade da mamografia para mostrar câncer de mama é de 98% para mamas gordurosas, ela cai para apenas 48% para mamas extremamente densas. Em outras palavras, apenas metade de todos os cânceres de mama são visíveis na mamografia quando as mamas são densas. Outro problema é que mulheres com parênquima denso são mais propensas a ter dores mamárias ou tempos de exposição mais longos à mamografia, ambos os quais podem levar a mamografias desfocadas como resultado do movimento da paciente.

Ler o artigo de 2015 “Making Sense of Dense Breasts”, que discute as novas tecnologias que estão disponíveis para imagearem mamas densas.

Como podemos melhorar a detecção do cancro da mama em mamas densas?

No ensaio multicêntrico de rastreio por imagens mamográficas digitais (DMIST), a mamografia digital foi significativamente melhor a mostrar o cancro da mama em mulheres pré e perimenopausadas com menos de 50 anos com mamas densas do que a mamografia analógica. Assim, mulheres mais jovens com mamas densas devem se esforçar para que suas mamografias sejam feitas em unidades digitais.

The American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) conduziu o estudo #6666 (Screening Breast Ultrasound in High-Risk Women) em vários locais do mundo, incluindo o centro de imagens do autor. Entre as mulheres com risco elevado de câncer de mama e com >50% de densidade mamária, a adição da ultrassonografia mamária aumentou a taxa de detecção de câncer em 55%, mas com mais do dobro da taxa de falso-positivo. A adição de um único exame de ressonância magnética de mama (RM) no final do estudo dobrou a taxa de detecção do câncer em relação à mamografia mais a ultra-sonografia, mas também com um aumento adicional na taxa de falso-positivo.

A American Cancer Society atualmente recomenda o rastreamento de RM de mama para mulheres com risco de câncer de mama em pelo menos 20% ao longo da vida. Aproximadamente 2% das mulheres americanas atingiriam este limite. Entretanto, como os vários calculadores de risco de câncer de mama não consideram a densidade de mama, o número de mulheres que poderiam se qualificar para o rastreamento por RM seria maior se a densidade fosse incluída.

Outras opções para avaliar mamas densas incluem a imagem gama específica de mama (BSGI), também conhecida como imagem molecular de mama, e a mamografia por emissão de pósitrons (PEM). Embora esses exames utilizem radiação ionizante, eles têm uma vantagem notável sobre a ultrassonografia e a RM – suas baixas taxas de falsos positivos resultam em menos biópsias desnecessárias.

Densidade da mama nas notícias

Nos últimos anos, grupos de defesa do câncer de mama, como o apropriadamente chamado AreYouDense.org, têm divulgado os problemas associados ao parênquima denso. Eles também têm destacado muitas mulheres que sentiram que seus cânceres teriam sido detectados muito mais cedo se tivessem sido informadas de seu tecido mamário denso.

Estes esforços têm sido amplamente cobertos pelos principais meios de comunicação. Em 2010, o Los Angeles Times disse sobre a densidade mamária: “Pode ser o maior risco de cancro de que nunca ouviu falar”.

Breast Density Legislation

Toda esta atenção dos media levou os legisladores a tomar medidas. Em 2009, Connecticut tornou-se o primeiro estado a exigir que as pacientes fossem informadas da sua densidade mamográfica e que as apólices de seguro cobrissem o rastreio ultra-sónico mamário para pacientes com densidade superior a 50 por cento. Desde então, o Texas e a Virgínia também aprovaram leis de notificação de densidade mamária. Esforços semelhantes estão em curso em vários outros estados. A cobertura de seguro tem sido exigida em Illinois desde 2009, mas sem a exigência de informar as pacientes.

A nível federal, a Lei de Notificação de Densidade Mamária e Mamografia de 2011, patrocinada pela Rep. Rosa DeLauro de Connecticut, exigiria notificação por escrito às pacientes sobre a sua densidade mamária e disponibilidade de testes de rastreio suplementares para mulheres com mamas densas. Este projecto de lei da Câmara está actualmente a ser revisto ao nível do comité.

Embora os proponentes destas leis argumentem que quanto mais informação as pacientes têm sobre a sua saúde, melhor podem tomar decisões informadas, muitos grupos médicos têm manifestado preocupações. Eles salientam que a densidade mamária é uma determinação subjectiva que varia de um radiologista para outro e mesmo de dia para dia para o mesmo radiologista. Isto pode levar a confusão quando se diz às pacientes que elas têm mamas densas um ano, mas não no ano anterior ou no ano seguinte. O risco mudou realmente ou foi apenas um leitor diferente?

Opponentes também se preocupam que os pacientes possam clamar por testes adicionais ainda não comprovados sobre os quais lêem na Internet, aumentando assim os custos da saúde numa altura em que o nosso país está a tentar encontrar formas de conter os custos. Como há muito que se desconhece sobre a melhor maneira de lidar com seios densos, há uma preocupação válida com consequências não intencionais. Finalmente, é possível que as mulheres que são informadas que têm seios gordurosos possam ter uma falsa sensação de segurança e fazer mamografias de rastreio com menos frequência ou não fazer nada.

Ler sobre as questões que as pacientes têm mais probabilidades de colocar relativamente à densidade mamária.

Padronização das Medidas de Densidade Mamária

É claro que para que a informação da densidade mamária seja útil e para responder às preocupações sobre a variabilidade, tem de haver uma melhor forma de medir a densidade, que seja mais objectiva e reprodutível. Em estudos de pesquisa mais antigos, os radiologistas tinham que traçar os limites do tecido denso em sobreposições claras ou escolher arbitrariamente um limiar de sombra de cinza entre tecido denso e tecido não denso em um monitor de computador. Estes certamente não eram facilmente reproduzíveis.

Outros estudos recentes utilizaram algoritmos automatizados para determinar o limiar ideal entre tecido denso e tecido não denso em imagens mamográficas. Entretanto, Kopans questionou a validade do uso de dados mamográficos em 2-D para avaliar a densidade de um órgão em 3-D. Ele defendeu o uso de informação 3-D volumétrica para todas as investigações futuras.

O software comercial para avaliação da densidade volumétrica mamográfica está agora disponível, incluindo Volpara da Matakina e iCAD (para sistemas de mamografia digital GE e Hologic, o sistema usado na prática do autor) e Quantra da Hologic (para sistemas de mamografia digital Hologic).

Direção Futura

Realização de estudos adicionais para determinar se avaliações automatizadas e volumétricas da densidade mamária prevêem melhor o risco de câncer do que avaliações visuais subjetivas. Com uma forma quantitativa e padronizada de reportar a densidade mamária, não há agora razão para não incorporar dados de densidade nos numerosos modelos que calculam o risco de cancro da mama, especialmente porque a densidade mamária é um dos mais fortes factores independentes de risco de cancro.

Outras questões a considerar são Todos os indivíduos com mamas densas devem receber testes suplementares, como ultra-som, ressonância magnética ou BSGI, ou apenas aqueles cujo risco calculado de câncer de mama excede um determinado limite? Qual é o melhor teste suplementar? A quimioprevenção, como a do tamoxifeno, é indicada nestas mulheres? Os testes suplementares ou quimioprevenção são eficazes para reduzir a mortalidade por câncer de mama, ou são apenas um acréscimo aos custos sem afetar os resultados finais? Como a mamografia digital demonstrou melhorar a detecção do câncer em mamas densas, a mamografia digital evita a necessidade de testes suplementares? Fique atento às respostas.

Veja uma entrevista em vídeo sobre os mais recentes avanços da tecnologia de imagem de mama e relatório de densidade

Em resumo

Densidade mamográfica mamográfica é um dos fatores de risco independentes mais fortes para câncer de mama subsequente, mais forte do que até mesmo a idade ou o histórico familiar. Ter tecido mamário denso não só aumenta as chances de desenvolver câncer de mama, mas também torna os cânceres que se desenvolvem mais difíceis de detectar.

A ultra-som mamário, RM e BSGI aumentam a nossa capacidade de detectar pequenos cânceres de mama em tecido denso, mas também aumentam o número de biópsias benignas. Muitas legislaturas estaduais e o Congresso dos EUA aprovaram ou estão trabalhando em leis para exigir que as pacientes de mamografia sejam informadas sobre sua densidade mamária, para que possam buscar testes suplementares, se desejarem. Dois estados exigem agora que o seguro de saúde pague este teste suplementar para mulheres com densidades mamárias nas duas primeiras categorias de densidade, abrangendo aproximadamente metade de todas as mulheres.

Estes mandatos tornam especialmente importante que tenhamos em vigor uma forma padronizada e reprodutível de medir e relatar a densidade mamária. A pesquisa continua sobre a melhor maneira de avaliar a densidade mamária e sobre o que deve ser feito com essa informação.

Thomas S. Chang, M.D., FACR, é radiologista da Weinstein Imaging Associates, uma especialidade da prática de imagem feminina em Pittsburgh, Penn. A clínica foi uma das principais participantes no ensaio do American College of Radiology Imaging Network sobre o rastreio por ultra-som e ressonância magnética mamária em mulheres de alto risco e foi uma das primeiras a adoptar a imagem gama gama específica de mamas/mama molecular. Chang foi presidente da Mammographer’s Society of Pittsburgh e da Pittsburgh Roentgen Society e agora é o primeiro vice-presidente da Pennsylvania Radiological Society. Ele revisa manuscritos em imagens de mama e ginecológicas para o American Journal of Roentgenology.

Recursos adicionais no ITN para imagens de mama e informações sobre a tecnologia de mama densa

VIDEO: Rastreio Personalizado de Mama e Densidade Mamária

Nova Tecnologia e Dados Clínicos em Imagens da Mama (artigos de 2017)

VIDEO: Avanços e Tendências no Rastreio de Seios

Tendências no Rastreio de Seios

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Sentido dos Seios Densos

Denso do Tecido Mamário: Imagem Suplementar

Densidade do Peito: Are You Informed?

– Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Rastreio combinado com ultra-som e mamografia vs mamografia sozinha em mulheres com risco elevado de cancro da mama. J Am Med Assoc 2008; 299:2151-2163.
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